Come si manifesta e si cura la porpora trombocitopenica in un bambino?

Porpora trombocitopenica nei bambini è una delle cause più comuni di aumento del sanguinamento nella pratica pediatrica. Nell'85% dei casi, se questo sintomo è presente, questa diagnosi è rilevante. Suggerisce una carenza di piastrine - le cellule principali che aiutano a fermare il sanguinamento. Le prime menzioni dei sintomi della malattia risalgono ai tempi di Ippocrate. Ma solo nel 1735 da Verlgof è stato individuato in una patologia indipendente (quindi, la malattia di Verlhof è considerata il nome nominale).

motivi

La porpora trombocitopenica idiopatica nei bambini è associata ai meccanismi immunitari del danno piastrinico che gli scienziati hanno scoperto diversi decenni fa.

In precedenza, le cause di questa condizione non erano note, quindi la malattia veniva definita con lo stato idiopatico (in una traduzione letterale - "causa sconosciuta"). Attualmente, questo termine è sostituito da purpura immune.

L'azione dei fattori provocatori porta alla formazione di immunoglobuline (anticorpi) dirette contro le membrane cellulari delle piastrine a cui sono attaccate. Di conseguenza, si verifica la loro morte prematura. Allo stesso tempo, la riproduzione attiva dei progenitori piastrinici (megacariociti) è osservata nel midollo osseo, ma il tasso di questo processo è molto più basso del tasso di distruzione.

I più frequenti fattori che provocano lo sviluppo di trombocitopenia nei bambini sono le infezioni virali - morbillo, rosolia, influenza, varicella e altri. Questo perché le particelle virali agiscono come apteni che vengono inseriti nella membrana cellulare. Di conseguenza, i suoi antigeni cambiano e diventano alieni. Contro di loro, rispettivamente, e contro le piastrine, si producono anticorpi che danneggiano le cellule. Allo stesso modo, le complicazioni immunitarie si sviluppano quando i vaccini vengono somministrati se non si tiene conto delle controindicazioni (principalmente, infezioni respiratorie in un bambino al momento della vaccinazione). Alcune sostanze medicinali sono anche in grado di integrarsi nella membrana piastrinica, provocandone la distruzione. A questo proposito, è necessario prestare particolare attenzione nella nomina di farmaci come:

• paracetamolo
• aspirina
• ampicillina
• Anticonvulsivi (anticonvulsivanti).

I genitori devono sapere che durante il trattamento con questi agenti, è necessario ispezionare la pelle e le mucose del bambino ogni giorno per possibili emorragie petecchiali (punti).

I neonati possono anche sviluppare porpora. Il motivo sono gli anticorpi penetrati dalla madre. Possono danneggiare le piastrine del bambino, i cui antigeni sono identici al 50% a quelli del padre. Pertanto, erano estranei all'organismo materno, portando alla stimolazione immunitaria.

A seconda delle proprietà degli anticorpi risultanti, la porpora emorragica nei bambini può essere di 4 classi principali:

1. Alloimmune è la porpora dei neonati, in cui l'effetto dannoso è esibito dagli anticorpi della madre che sono entrati nel flusso sanguigno del bambino, e della porpora dopo la trasfusione di sangue (gli anticorpi si formano nelle piastrine dei donatori)
2. Isoimmune - possiede anticorpi per possedere piastrine immodificate
3. Eteroimmune - tipo virale e farmaco (gli anticorpi si formano solo dopo che il virus o la molecola del farmaco è combinato con la membrana piastrinica, in assenza di questi fattori i meccanismi immunitari non sono attivati)
4. Autoimmune - autoanticorpi contro antigeni piastrinici modificati.

La porpora nei bambini è divisa dalle caratteristiche del flusso in acuta e cronica. Il confine tra loro è l'intervallo di tempo di sei mesi. Se il laboratorio e i segni clinici scompaiono completamente dopo 6 mesi o meno, allora è porpora acuta. Tutte le altre opzioni si riferiscono al corso cronico. Può essere spesso ricorrente, raramente ricorrente e continua. L'ultima opzione è la più difficile.

sintomi

Nel 90% dei casi, la porpora trombocitopenica nei bambini ha un esordio acuto associato a infezione virale. In tali circostanze, un recupero indipendente e la normalizzazione del livello piastrinico si verificano di solito in 1-3-6 mesi. È spiegato dalla rimozione graduale (spesso lenta) degli anticorpi corrispondenti da dopo la cura dell'infezione causativa. Tuttavia, alcuni bambini potrebbero avere un processo di cronizzazione. Prevederlo è impossibile.

Il sintomo principale della porpora è la comparsa di emorragie sulla pelle e sulle mucose. Le loro dimensioni possono essere diverse, da punti piccoli a punti grandi come lividi. Appaiono anche al minimo tocco. Possono apparire spontaneamente (senza connessione con un fattore esterno) se il numero di piastrine è inferiore a 50 mila. Quando il livello di queste cellule del sangue è inferiore a 30 mila, c'è un rischio per la vita a causa della possibilità di emorragia nel cervello (questo rischio è dell'1-2%). La sua più alta probabilità in pazienti con i seguenti fattori:

1. Emorragia nelle mucose
2. Emorragia oculare - sclera o retina
3. Eruzione cutanea generalizzata
4. Uso di aspirina o altri salicilati
5. La presenza di trauma cranico nella storia.

Eruzioni cutanee sulla pelle e sulle mucose con porpora trombocitopenica hanno caratteristiche peculiari:

• Varie forme
• Diverse sfumature di lividi
• L'asimmetria.

Oltre a segni di pelle di sindrome hemorrhagic manifestata:

1. Emorragia inadeguata dopo l'estrazione del dente
2. Scarico spontaneo di sangue dal naso
3. Gengive frequentemente sanguinanti
4. L'aspetto del sangue nelle urine
5. Periodi mestruali abbondanti e di lunga durata nelle ragazze.

Ricerca diagnostica

La diagnosi di porpora trombocitopenica viene stabilita per esclusione quando non è possibile stabilire un'altra ragione per un aumento del sanguinamento e una riduzione della conta piastrinica in base ai risultati dell'esame. Se si sospetta questa malattia, si consigliano test e test specifici:

• Determinazione del livello piastrinico nel sangue (livello diagnostico - inferiore a 150 mila) e reticolociti (caratterizzato da una maggiore quantità, che riflette la reazione compensatoria del midollo osseo)
• Test del pizzico e del bracciale che determinano l'aumentata fragilità dei vasi sanguigni
• Puntura del midollo osseo e studio della sua composizione cellulare (aumento del numero di megacariociti, da cui successivamente si formano le piastrine). Questo studio, nonostante la sua invasività, è obbligatorio, perché evita errori diagnostici che portano a una terapia irragionevole
• Studio della struttura microscopica delle piastrine nel parente prossimo per escludere anomalie ereditarie
• La determinazione del tempo durante il quale i coaguli di sangue, così come la concentrazione dei fattori della coagulazione nel sangue.

trattamento

Il trattamento della porpora trombocitopenica nei bambini deve essere effettuato solo in ospedale. I bambini con sospetta diagnosi dovrebbero aderire al riposo a letto. Ciò impedirà il verificarsi di microtraumi e ridurrà il rischio di sanguinamento. Non appena il numero di piastrine nel sangue inizia ad aumentare, il regime può essere esteso.

La nutrizione alimentare è la seconda direzione nel trattamento. Se un bambino riceve corticosteroidi, allora i livelli di proteine ​​e di potassio devono essere aumentati nella dieta. Il cibo dovrebbe essere frullato e non piccante. Dovrebbe essere consumato in piccole porzioni. La quantità di fluido che bevi aumenta. Se la porpora dei neonati si è sviluppata, l'allattamento al seno è limitato, dal momento che il latte materno contiene anticorpi "pericolosi". L'allattamento al seno è permesso quando il conteggio delle piastrine si avvicina al normale.

La terapia farmacologica non viene somministrata a tutti i pazienti. È indicato solo per i bambini con un aumentato rischio di emorragia negli organi interni. Se non c'è sanguinamento, si consiglia la sorveglianza attiva. All'apparire dei più piccoli segni clinici che indicano la sindrome emorragica (sanguinamento), la terapia farmacologica deve essere iniziata. Si basa sulla nomina di corticosteroidi. Hanno un effetto terapeutico complesso:

• bloccare la formazione di anticorpi
• aumentare la produzione di piastrine nel midollo osseo
• interrompere l'associazione di anticorpi con antigeni.

Con l'inefficacia del trattamento farmacologico e l'alto rischio di emorragia intracerebrale, l'unico metodo di trattamento è la rimozione chirurgica di emergenza della milza. Ma è necessario valutare il grado di rischio operativo associato a disturbi emorragici. Pertanto, prima dell'operazione, viene prescritto un ciclo di 3 giorni di corticosteroidi.

La terapia sintomatica è indicata per i bambini con porpora:

1. aumentare la resistenza della parete vascolare
2. inibitori della distruzione fibrinolitica di coaguli di sangue
3. vitamina C
4. spugna emostatica.

Un bambino che ha sofferto porpora trombocitopenica deve essere osservato da un ematologo per 5 anni e, in assenza di guarigione, per tutta la vita. Questi bambini dovrebbero seguire alcune raccomandazioni che riducono il rischio di recidiva o di una nuova malattia:

• a livello delle piastrine devono essere interrotte meno di 100 mila attività sportive
• L'aceto e i suoi prodotti non sono ammessi nella razione alimentare (l'acido acetico riduce l'aggregazione piastrinica)
• durante il raffreddore e la febbre, non puoi assumere l'aspirina e altri salicilati
• dalla fisioterapia è vietato UHF e UFO
• il clima non può essere modificato per 5 anni
• a livello di piastrine inferiore a 100 mila, le iniezioni intramuscolari sono proibite
• È vietato trovarsi alla luce diretta del sole e nel solarium.

Porpora trombocitopenica

Porpora trombocitopenica è un tipo di diatesi emorragica, caratterizzata da una carenza di piastrine rosse - piastrine, spesso causate da meccanismi immunitari. Segni di porpora trombocitopenica sono emorragie spontanee, multiple, polimorfiche nella pelle e nelle mucose, oltre a sanguinamento nasale, gengivale, uterino e altro. Se si sospetta la porpora trombocitopenica, vengono valutati i dati anamnestici e clinici, la conta ematica generale, il coagulogramma, il test ELISA, la microscopia di striscio ematico, la puntura del midollo osseo. Per scopi terapeutici, ai pazienti viene prescritto corticosteroide, farmaci emostatici, terapia citostatica, viene eseguita la splenectomia.

Porpora trombocitopenica

Porpora trombocitopenica (malattia di Verlgof, trombocitopenia benigna) è una patologia ematologica caratterizzata da una carenza quantitativa delle piastrine nel sangue, accompagnata da una tendenza al sanguinamento, lo sviluppo della sindrome emorragica. Nella porpora trombocitopenica, il livello delle piastrine nel sangue periferico scende significativamente sotto il livello fisiologico - 150x10 9 / l con un numero normale o leggermente aumentato di megacariociti nel midollo osseo. La frequenza di insorgenza di porpora trombocitopenica si posiziona al primo posto tra gli altri casi di diatesi emorragica. La malattia si manifesta di solito durante l'infanzia (con un picco nel periodo precoce e pre-scolastico). Negli adolescenti e negli adulti, la patologia è 2-3 volte più spesso rilevata tra le femmine.

Nella classificazione della porpora trombocitopenica vengono prese in considerazione le sue caratteristiche eziologiche, patogenetiche e cliniche. Ci sono diverse opzioni - idiopatica (malattia di Verlgof), iso, trans-, etero-autoimmune trombocitopenica porpora, sintomo complesso Verlgof (trombocitopenia sintomatica).

Con il flusso di forme acute, croniche e ricorrenti. La forma acuta è più tipica per i bambini, dura fino a 6 mesi con la normalizzazione del livello delle piastrine nel sangue, non ha recidive. La forma cronica dura più di 6 mesi, è più comune nei pazienti adulti; ricorrente - ha un decorso ciclico con ripetizioni di episodi di trombocitopenia dopo la normalizzazione dei livelli piastrinici.

Cause della porpora trombocitopenica

Nel 45% dei casi si verifica una porpora trombocitopenica idiopatica, che si sviluppa spontaneamente, senza una ragione apparente. Nel 40% dei casi di trombocitopenia, varie malattie infettive (virali o batteriche) precedono circa 2-3 settimane prima di quella precede. Nella maggior parte dei casi, queste sono infezioni del tratto respiratorio superiore della genesi non specifica, nel 20% di esse sono specifiche (varicella, morbillo, rosolia, parotite, mononucleosi infettiva, pertosse). Porpora trombocitopenica può complicare il decorso della malaria, febbre tifoide, leishmaniosi, endocardite settica. Qualche volta porpora trombocitopenica appare sullo sfondo dell'immunizzazione - attiva (vaccinazione) o passiva (somministrazione di γ - globulina). Porpora trombocitopenica può essere attivata assumendo farmaci (barbiturici, estrogeni, arsenico, mercurio), esposizione prolungata ai raggi X (isotopi radioattivi), chirurgia estesa, traumi, eccessiva insolazione. Ci sono casi familiari della malattia.

La maggior parte delle varianti della porpora trombocitopenica sono di natura immunitaria e sono associate alla produzione di anticorpi anti-piastrine (IgG). La formazione di complessi immuni sulla superficie delle piastrine porta alla rapida distruzione delle piastrine del sangue, riducendo la loro aspettativa di vita a diverse ore invece di 7-10 giorni in condizioni normali.

La forma isoimmune di porpora trombocitopenica può essere causata dall'ingresso di piastrine "estranee" nel sangue dopo ripetute trasfusioni di sangue o di massa piastrinica, nonché dall'incompatibilità antigenica delle piastrine della madre e del feto. La forma eteroimmune si sviluppa quando la struttura antigenica delle piastrine viene danneggiata da vari agenti (virus, farmaci). La variante autoimmune della porpora trombocitopenica è causata dalla comparsa di anticorpi contro i propri antigeni inalterati di piastrine e solitamente è combinata con altre malattie della stessa origine (SLE, anemia emolitica autoimmune). Lo sviluppo di trombocitopenia transimmune nei neonati è innescato da autoanticorpi antitrombotici che attraversano la placenta della madre con porpora trombocitopenica.

La mancanza di piastrine nella porpora trombocitopenica può essere associata a danno funzionale dei megacariociti, una violazione del processo di punteggio dei globuli rossi. Ad esempio, il complesso dei sintomi di Verlgof è causato dall'inefficacia dell'emopoiesi nell'anemia (B-12 deficiente, aplastica), nella leucemia acuta e cronica, nelle malattie sistemiche degli organi ematopoietici (reticoliti), nelle metastasi del midollo osseo nei tumori maligni.

Quando si verifica la porpora trombocitopenica, vi è una violazione della formazione di tromboplastina e serotonina, una diminuzione della contrattilità e un aumento della permeabilità delle pareti dei capillari. A questo si associa il prolungamento del tempo di sanguinamento, il disturbo dei processi di formazione di trombi e la retrazione di un coagulo di sangue. Nelle esacerbazioni emorragiche, il numero di piastrine viene ridotto a singole cellule nella preparazione, nel periodo di remissione viene riportato a un livello inferiore alla norma.

Sintomi di porpora trombocitopenica

Porpora trombocitopenica si manifesta clinicamente quando i livelli piastrinici scendono sotto 50x10 9 / l, di solito 2-3 settimane dopo l'esposizione al fattore eziologico. Il sanguinamento nel tipo a chiazze petechial (livido) è caratteristico. Nei pazienti con porpora trombocitopenica, le emorragie multiple indolori compaiono sotto la pelle, nelle membrane mucose (la versione "a secco") e anche il sanguinamento (la versione "bagnata"). Si sviluppano spontaneamente (spesso di notte) e la loro gravità non corrisponde alla forza dell'impatto traumatico.

Le eruzioni emorragiche sono polimorfiche (da piccole petecchie ed ecchimosi a grandi lividi e contusioni) e policromiche (da viola-blu intenso a giallo-verde pallido a seconda del tempo di comparsa). Molto spesso si verificano emorragie sulla superficie anteriore del tronco e delle estremità, raramente nella faccia e nel collo. Le emorragie sono anche determinate sulla mucosa delle tonsille, palato molle e dura, congiuntiva e retina, timpano, tessuto adiposo, organi parenchimali e membrane sierose del cervello.

Sanguinamento intensivo patognomonico - nasale e gengivale, sanguinamento dopo rimozione dei denti e tonsillectomia. Emottisi, vomito sanguinolento e diarrea, può apparire sangue nelle urine. Nelle donne, il sanguinamento uterino sotto forma di menorragia e metrorragia, così come il sanguinamento ovulatorio nella cavità addominale con sintomi di gravidanza ectopica, di solito prevalgono. Immediatamente prima delle mestruazioni compaiono elementi emorragici della pelle, naso e altre emorragie. La temperatura corporea rimane normale, possibile tachicardia. La porpora trombocitopenica ha una splenomegalia moderata. Quando sanguinamento abbondante sviluppa anemia di organi interni, iperplasia del midollo osseo rosso e megacariociti.

La forma del farmaco si manifesta poco dopo l'assunzione del farmaco, dura da 1 settimana a 3 mesi con una ripresa spontanea. La porpora trombocitopenica da radiazioni è caratterizzata da una grave diatesi emorragica con la transizione del midollo osseo allo stato ipo- e aplastico. La forma infantile (nei bambini sotto i 2 anni di età) ha esordio acuto, trombocitopenia grave, spesso cronica e marcata (9 / l).

Durante la porpora trombocitopenica, vengono rilevati periodi di crisi emorragica, remissione ematologica clinica e clinica. Nelle crisi emorragiche, il sanguinamento e le alterazioni del laboratorio sono pronunciate, le emorragie non compaiono durante la remissione clinica contro la trombocitopenia. Con la remissione completa, non vi sono emorragie e cambiamenti di laboratorio. Anemia post-emorragica acuta è osservata con porpora trombocitopenica con una grossa perdita di sangue e anemia da carenza di ferro cronica con una forma cronica a lungo termine.

La più terribile complicazione - l'emorragia cerebrale si sviluppa improvvisamente e rapidamente progredisce, accompagnata da vertigini, mal di testa, vomito, convulsioni, disturbi neurologici.

Diagnosi di porpora trombocitopenica

La diagnosi di porpora trombocitopenica viene stabilita da un ematologo tenendo conto della storia, delle caratteristiche del corso e dei risultati degli studi di laboratorio (analisi clinica del sangue e delle urine, coagulogramma, ELISA, microscopia degli strisci di sangue, puntura del midollo osseo).

Una netta diminuzione del numero di piastrine nel sangue (9 / l), un aumento del tempo di sanguinamento (> 30 min), tempo di protrombina e APTT, una diminuzione del grado o assenza di retrazione del coagulo indicano porpora trombocitopenica. Il numero di leucociti è di solito entro il range normale, l'anemia appare con significativa perdita di sangue. All'altezza di una crisi emorragica, vengono rilevati campioni endoteliali positivi (pizzico, laccio emostatico, iniezioni). Nello striscio di sangue è determinato dall'aumento delle dimensioni e dalla diminuzione della granularità delle piastrine. Preparazioni di midollo osseo o rosso mostrano un numero normale o aumentato di megacariociti, la presenza di forme immature, la legatura di piastrine in piccoli punti. La natura autoimmune della porpora è confermata dalla presenza di anticorpi anti-piastrine nel sangue.

La porpora trombocitopenica si differenzia dai processi aplastici o infiltrativi del midollo osseo, della leucemia acuta, della trombocitopatia, del LES, dell'emofilia, della vasculite emorragica, dell'ipotossina e della disfibrinogenemia, del sanguinamento uterino giovanile.

Trattamento e prognosi della porpora trombocitopenica

Con porpora trombocitopenica con trombocitopenia isolata (piastrine> 50x10 9 / l) senza sindrome emorragica, il trattamento non viene eseguito; con trombocitopenia moderata (30-50 x 10 9 / l), la terapia farmacologica è indicata in caso di aumentato rischio di sanguinamento (ipertensione arteriosa, ulcera gastrica e 12 ulcera duodenale). Quando il livello di piastrine 9 / l di trattamento viene effettuato senza ulteriori prove in un ospedale.

Il sanguinamento viene interrotto dall'introduzione di farmaci emostatici, spugna emostatica applicata per via topica. Per contenere le reazioni immunitarie e ridurre la permeabilità vascolare, i corticosteroidi sono prescritti in una dose più bassa; globuline iperimmuni. Con una grande perdita di sangue, sono possibili trasfusioni di plasma e globuli rossi lavati. Non sono mostrate le infusioni della massa piastrinica nella porpora trombocitopenica.

Nei pazienti con una forma cronica con recidive di forti emorragie ed emorragie negli organi vitali, viene eseguita la splenectomia. Forse la nomina di immunosoppressori (citostatici). Il trattamento della porpora trombocitopenica, se necessario, deve essere associato alla terapia della malattia di base.

Nella maggior parte dei casi, la prognosi della porpora trombocitopenica è molto favorevole, il recupero completo è possibile nel 75% dei casi (nei bambini - nel 90% dei casi). Complicazioni (ad esempio, ictus emorragico) sono osservate nella fase acuta, creando un rischio di morte. Porpora trombocitopenica richiede un monitoraggio costante da parte di un ematologo, esclude i farmaci che influenzano le proprietà di aggregazione delle piastrine (acido acetilsalicilico, caffeina, barbiturici), allergeni alimentari, si esercita cautela quando si vaccinano i bambini, l'insolazione è limitata.

Trombocitopenia nei bambini

Samara State Medical University (SamSMU, KMI)

Livello di istruzione - Specialista
1993-1999

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

La piaga di ogni bambino provoca vera ansia nei genitori amorevoli. E se questo non è il solito raffreddore? Emorragie frequenti e diversa gravità del sanguinamento sono un problema serio. Nella maggior parte dei casi, sono causati da manifestazioni di porpora trombocitopenica - una risposta immunitaria inadeguata del corpo alle proprie piastrine.

L'essenza della patologia

Porpora trombocitopenica (malattia di Verlgof) indica una deficienza di piastrine responsabili della coagulazione del sangue. Il corpo del bambino percepisce le piastrine come agenti alieni e le elimina collegando il sistema immunitario. La perdita di piastrine interrompe la coagulazione del sangue e contribuisce all'emorragia. I vasi sanguigni diventano più sottili e perdono elasticità. Una condizione simile provoca:

• emorragie (da un punto minore a un grande ematoma);
• lesioni vascolari ischemiche (formazione di coaguli di sangue che interferiscono con il flusso di sangue nel cervello e negli organi interni).

La malattia può essere:

• acuta (dura da un mese a sei mesi, di solito termina con il recupero);
• cronica (procede più di mezzo anno, esacerbazioni si alternano a remissioni).

Con pause minori tra le remissioni, questa è una forma ricorrente della malattia. In accordo con i meccanismi di progressione, ci sono diversi tipi di porpora trombocitopenica:

1. Autoimmune - una conseguenza di un'altra patologia, combinata con lesioni del sistema immunitario (anemia emolitica, lupus eritematoso);
2. Neonatale - il risultato dell'ingresso degli anticorpi corrispondenti della madre nel corpo del feto durante lo sviluppo fetale;
3. Alloimmune - a causa dell'incompatibilità della madre e del feto sugli antigeni piastrinici;
4. Eteroimmune - si sviluppa con cambiamenti strutturali delle piastrine causati dall'esposizione a un virus o all'antigene di qualcun altro.
5. Idiopatico - si verifica per ragioni inspiegabili;
6. Sintomatico (non immune) - osservato in alcune malattie (infezioni, anemia, leucemia).

Cause della porpora trombocitopenica

La porpora non ha "legami" genetici, è una malattia acquisita. La patologia può causare:

• traumi;
• intervento chirurgico;
• infezione;
• prendendo alcuni farmaci;
• effettuare queste o altre vaccinazioni preventive.

Più spesso la porpora trombocitopenica si sviluppa nei bambini sullo sfondo di malattie esistenti (endocardite, malaria) o dopo la sofferenza (influenza, varicella, morbillo, pertosse). Casi della malattia dopo la vaccinazione anti-influenzale.

Ci sono una serie di fattori che influenzano la diminuzione della secrezione piastrinica nei bambini:

• cancro del sistema nervoso;
• patologia cromosomica;
• disturbi generali del processo di formazione del sangue;
• intossicazione intrauterina con nitrofurani, diuretici, antidiabetici e ormonali;
• gestus severo che accompagna la gravidanza materna;
• nascita prematura.

Porpora trombocitopenica sintomatica indica lo sviluppo di patologia sistemica cronica.

Manifestazioni della malattia

Porpora trombocitopenica nei bambini si manifesta:

• diatesi emorragica;
• scarico esterno di sangue e sanguinamento interno.

In entrambi i casi, sulla pelle del bambino compaiono più ematomi, il loro colore varia dal verde giallastro al lilla. Le contusioni sono localizzate nelle pieghe dei gomiti, delle ginocchia, del viso, del collo, del torace, dell'addome e più visibili al mattino. Per la seconda forma di patologia, inoltre, sono frequenti il ​​sanguinamento frequente dal naso, il sanguinamento delle mucose, il rossore delle proteine ​​degli occhi. Le manifestazioni di patologia nei bambini sono caratterizzate da:

• asimmetria, multi-colore, imprevedibilità;
• discrepanza tra l'intensità delle influenze esterne;
• diverse.

La più grave, ma estremamente rara conseguenza della patologia è l'emorragia nella regione del cervello. È accompagnato da:

• vertigini e mal di testa;
• vomito;
• spasmi muscolari;
• segni di meningite;
• sintomi neurologici;
• un coma.

Diagnosi patologia

Quando si diagnostica la porpora trombocitopenica, determinare il tipo di sanguinamento e i fattori provocatori. Il medico è interessato a casi di sanguinamento precedentemente osservati in un piccolo paziente e nella sua famiglia.

L'esame fisico rivela malattie associate (anomalie nello sviluppo di organi e tessuti). Nella maggior parte dei casi, il test è "pizzico" e un test del bracciale. L'eccezione è la presenza di sindrome emorragica cutanea generalizzata, sanguinamento delle membrane mucose e l'età del bambino inferiore a tre anni. Ulteriori misure diagnostiche includono:

• analisi del sangue generale (determinazione della concentrazione di piastrine e precursori di eritrociti);
• prendere un campione di midollo osseo e valutare il mielogramma (concentrazione di megacariociti);
• un esame del sangue per la presenza di anticorpi, virus, immunoglobuline;
• analisi delle urine;
• radiografia del torace;
• valutazione del cromosoma;
• ecografia della tiroide, organi del peritoneo.

Prima della puntura, al bambino vengono somministrati sedativi, poiché un aumento della pressione intracranica può causare emorragia cerebrale. Se ci sono prove, esaminare la morfologia e la funzionalità delle piastrine nel sangue in un giovane paziente e i suoi familiari, e vengono valutati gli indicatori di coagulazione del sangue. Quando si diagnostica la porpora trombocitopenica idiopatica nei bambini, gli specialisti affrontano un compito difficile: è necessario escludere patologie con manifestazioni simili:

• nefrite ereditaria;
• Sindrome di Roberts;
• forma ipoplasica di porpora trombocitopenica dei neonati;
• La malattia di Gasser;
• sindrome tromboemorragica;
• anemia da carenza di vitamina A₁₂;
• patologia del cancro del sangue;
• infezione da elminti.

Terapia della porpora trombocitopenica nei bambini

Se la patologia è accompagnata da complicanze, è necessario un trattamento urgente a qualsiasi concentrazione di piastrine nel plasma sanguigno. In assenza di complicanze, la decisione sulla necessità di terapia è presa da un ematologo. La durata del flusso di porpora trombocitopenica influenza l'aspettativa di vita degli anticorpi contro le piastrine - da 4-6 settimane a sei mesi.

Se non vi è emorragia, al piccolo paziente viene solitamente data l'osservazione senza trattamento. In circostanze simili, le emorragie sottocutanee passano in 7-10 giorni. La conta piastrinica nel sangue si normalizza gradualmente. Per emorragie minori e trombocitopenia superficiale nei neonati, viene prescritto un trattamento sintomatico (pantotenato di calcio, etamzilat di sodio).

Per ogni sintomo di emorragia cutanea del bambino viene posto in ospedale. Nella fase acuta della malattia, è indicato il riposo a letto obbligatorio, al fine di evitare lesioni accidentali. Con una diminuzione dell'intensità delle emorragie, le restrizioni sul riposo a letto sono estese. La giovane paziente viene prescritta terapia con glucocorticosteroidi. Rimuovono l'aumentata sensibilità del corpo, sopprimono le reazioni immunitarie indesiderate, hanno effetti anti-infiammatori e anti-allergici. La concentrazione di piastrine aumenta.

Per valutare l'efficacia della terapia, viene esaminato il livello di anticorpi contro le piastrine nel sangue. Nel trattamento dell'anemia che si è sviluppata nei bambini a causa della perdita di sangue, vengono mostrati farmaci che stimolano la formazione del sangue. Trasfusione di eritrociti lavati individualmente selezionati viene effettuata solo con grave anemia in forma acuta.

splenectomia

Viene mostrata la rimozione completa o parziale della milza:

• con perdita di sangue pericolosa per la vita;
• in caso di perdita di sangue senza interruzioni;
• con una diminuzione della concentrazione di piastrine inferiore a 30 mila / μl.

Nei bambini con la forma cronica della malattia, la splenectomia viene eseguita se la remissione sostenuta non si verifica dopo diversi cicli di terapia con glucocorticosteroidi. Se l'intervento chirurgico programmato è stato effettuato rigorosamente secondo le indicazioni, la remissione è stata osservata nel 98% dei giovani pazienti.

Dieta richiesta

La dieta di un bambino con porpora trombocitopenica immune dovrebbe essere completa. Di solito, gli esperti raccomandano la dieta numero 5. I glucocorticosteroidi contribuiscono alla perdita di peso e influenzano il metabolismo dei minerali, quindi i bambini hanno bisogno di alimenti con un alto contenuto di sali e proteine ​​di calcio. È necessario mangiare cibi arricchiti con vitamine C, A, R. Dalla dieta dovrebbero essere esclusi i piatti contenenti aceto e cibo in scatola - possono contenere l'aspirina. Aceto e aspirina riducono la capacità funzionale delle piastrine del sangue.

Gli allergeni alimentari possono aumentare la gravità della trombocitopenia, dovrebbero anche essere esclusi dal menu. Con l'anemia che si è sviluppata a causa della perdita di sangue e di gravi emorragie, il bambino ha bisogno di bere molti liquidi. Il cibo dovrebbe essere preso in piccole porzioni, refrigerato. I piatti strofinati sono preferiti. Nel caso della porpora trombocitopenica neonatale, al bambino deve essere somministrato latte donato per due o tre settimane. Quindi è consentita l'alimentazione con latte materno, ma con controllo del contenuto delle piastrine nel sangue del paziente.

Prevenzione della patologia

L'osservazione dinamica di un piccolo paziente con porpora trombocitopenica acuta viene effettuata per cinque anni. La forma cronica della patologia implica un'osservazione simile prima che il bambino venga trasferito in una clinica per adulti per età. Con un bambino sanguinante pronunciato limitare la modalità di movimento - al fine di evitare lesioni, anche i giochi all'aperto sono vietati sulla strada.

La trombocitopenia immunitaria, che non è accompagnata da sanguinamento, non richiede terapia nei bambini. Se il bambino è attivo, per la prevenzione, dovrebbe alternativamente condurre un corso di fitoterapia e assumere agenti angioprotettivi (traumel, dicinone, askorutin). Per uso di fitoterapia:

• pepe d'acqua;
• noctilio;
• fragole;
• Erba di San Giovanni;
• ortiche;
• borsa da pastore;
• Yarrow.

La decisione sull'uso di angioprotectors ed erbe per la prevenzione dovrebbe essere presa da uno specialista. I componenti della pianta dipendono dalle malattie combinate del bambino. Inoltre, è necessario:

• evitare l'assunzione di aspirina, anticoagulanti, agenti antipiastrinici, nitrofurani;
• abbandonare la fisioterapia usando UHF e UV;
• astenersi dal trasferirsi in una regione con altre condizioni climatiche per 3-5 anni;
• con sanguinamento insignificante e livello piastrinico inferiore a 100 mila / μl, per rifiutare le infusioni intramuscolari;
• effettuare esami medici di routine per identificare e curare le infezioni croniche;
• prevenire le malattie virali;
• effettuare vaccinazioni profilattiche solo durante la remissione.

Caratteristiche del decorso della malattia nei bambini

I bambini con porpora trombocitopenica e sano frequentano la scuola e partecipano ai giochi. Le restrizioni si applicano solo a situazioni acute, con una diminuzione del livello di piastre del sangue a 20 mila / μl. In tali circostanze, il bambino deve essere protetto dalle lesioni, proteggendolo temporaneamente dai movimenti attivi. Ridurre il numero di piastrine al livello di 10 mila / μl - l'indicazione per il ricovero immediato.

Con l'apertura dell'emorragia dal naso del bambino, è necessario sedersi comodamente, tenendo saldamente l'area sotto l'osso sul naso per 10 minuti con le dita. Quindi il bambino ha bisogno di essere calmo per altri cinque minuti e nelle prossime due ore per mettere in guardia contro la partecipazione ai giochi attivi. I medici di assistenza urgente richiedono:

• ematoma, che è apparso dopo una piccola lesione e in rapida espansione;
• emorragia persistente dal naso o dalle gengive (dopo le manipolazioni del dentista), graffi non curativi, tagli;
• lesione alla testa;
• segni di sangue nelle urine, feci e vomito;
• gonfiore significativo dopo distorsioni o lussazione.

Parenti, baby-sitter, badanti, insegnanti dovrebbero monitorare lo sviluppo di tali manifestazioni. Si consiglia di fornire al bambino una piccola scheda che indica la diagnosi. Il bambino può partecipare a competizioni sportive e giochi attivi con appropriati indicatori di analisi del sangue. Con un livello piastrinico di 30-50 mila / μl, è autorizzato a praticare sport senza contatto. Ma anche in questo caso è necessario proteggere: ginocchiere, elmetto, gomitiere.

La terapia delle forme acute di porpora trombocitopenica spesso porta al pieno recupero. La patologia è significativamente complicata dalle manifestazioni di emorragie gravi, incluse le ovaie e il cervello. Forme croniche di flusso di porpora nelle onde - le fasi di esacerbazione si alternano a remissioni stabili. La terapia dovrebbe eliminare sanguinamento e manifestazioni anemiche, prevenire le ricadute.

107. Porpora trombocitopenica nei bambini. Eziologia, patogenesi, classificazione, clinica, trattamento.

Idiopatica (autoimmune) porpora trombocitopenica - una malattia caratterizzata riducendo la quantità di piastrine isolate (inferiore a 100.000 / mm3) in quantità normale o elevata dei megacariociti nel midollo osseo e la presenza sulla superficie delle piastrine nel siero di anticorpi antipiastrinici, provocando un aumento della distruzione delle piastrine.

Prevalenza, fattori di rischio ed eziologia. La frequenza della porpora trombocitopenica idiopatica nei bambini è di circa 1,5-2 per 100.000 bambini senza differenze di genere, con un'eguale frequenza di forme acute e croniche. Nell'adolescenza, il numero di ragazze malate è due volte più grande di quello dei ragazzi.

Le cause della porpora trombocitopenica non sono state stabilite con precisione; i fattori che precedono lo sviluppo della porpora trombocitopenica idiopatica sono le infezioni virali e batteriche (40% dei casi), le vaccinazioni e l'introduzione della gamma globulina (5,5%), la chirurgia e il trauma (6%); nel 45% dei casi, la malattia si verifica spontaneamente senza alcuna causa precedente. Nella maggior parte dei pazienti con porpora trombocitopenica idiopatica, lo sfondo premorboso, lo sviluppo fisico e psicomotorio non differiscono da quelli sani.

Il termine "idiopatico" si riferisce all'insorgenza spontanea della malattia e l'eziologia che non è stata finora identificata.

Patogenesi della porpora trombocitopenica. La trombocitopenia porta a una violazione dell'emostasi piastrinica e contribuisce allo sviluppo della sindrome emorragica di tipo petecchiale-macchiato (microcircolo). La trombocitopenia è accompagnata da insufficienza angiotrofica, che causa cambiamenti distrofici nell'endotelio di piccoli vasi e capillari e porta ad una diminuzione della resistenza della parete vascolare e ad un aumento della sua porosità per i globuli rossi. Questo si manifesta con emorragie puntate (petecchie) in luoghi con una pressione idrostatica più alta (arti inferiori); Il numero di petecchie può essere facilmente aumentato utilizzando una compressione dell'arto con un laccio emostatico.

Per la sindrome emorragica con porpora trombocitopenica idiopatica, il sanguinamento prolungato da piccoli vasi è caratteristico, a causa dell'incapacità delle piastrine di formare un tappo piastrinico nei punti di danno dell'endotelio. Cambiamenti significativi si verificano nella parete vascolare e sotto l'influenza del processo patologico. A causa della comunanza delle strutture antigene delle piastrine e delle cellule endoteliali, si verifica la distruzione delle cellule endoteliali mediante anticorpi antipiastrinici, che migliora le manifestazioni cliniche della sindrome emorragica.

Nella patogenesi della porpora trombocitopenica idiopatica è cruciale sintesi immunopatologico di linfociti splenici autoanticorpi antipiastrinici (IgG), che sono fissati su differenti recettori membrane piastriniche e megacariociti che conferma patoimmunnuyu natura della malattia e l'ipotesi linfoide primario disfunzione del sistema in porpora trombocitopenica idiopatica. Poiché le piastrine processo autoimmune perdono le proprietà adesive di aggregazione e muoiono rapidamente assorbiti dalle cellule mononucleate nella milza, e nei casi più gravi - nel fegato e in altri organi del sistema reticoloendoteliale ( "diffuse" tipo sequestro). Quando "diffuso" tipo piastrinica sequestro splenectomia non è sufficientemente efficace. L'emivita di scomparsa è una mezz'ora o meno.

Nella porpora trombocitopenica idiopatica, il numero di megacariociti nel midollo osseo aumenta in modo significativo, ma differiscono nell'immaturità funzionale (il numero di forme immature aumenta e le diminuzioni funzionalmente attive).

La porpora trombocitopenica idiopatica (autoimmune) è acuta, cronica e ricorrente. Nella forma acuta, la conta piastrinica è normalizzata (più di 150.000 / mm3) entro 6 mesi dopo che la diagnosi è stata fatta senza recidiva. In forma cronica, la trombocitopenia inferiore a 150.000 / mm3 dura più di 6 mesi. Nella forma ricorrente, il conteggio delle piastrine diminuisce di nuovo dopo essere tornati ai livelli normali. Per i bambini, la forma acuta è più caratteristica, per gli adulti - cronica.

A causa del fatto che la porpora trombocitopenica idiopatica è spesso transitoria, la vera incidenza non è stata stabilita. L'incidenza riportata è di circa 1 su 10.000 casi all'anno (3-4 per 10.000 casi all'anno tra i bambini sotto i 15 anni di età).

Come accennato in precedenza, la patogenesi della porpora trombocitopenica idiopatica si basa sull'aumentata distruzione degli autoanticorpi carichi di piastrine da parte delle cellule del sistema reticolo-aitocitico. In esperimenti con piastrine marcate è stato stabilito che la durata della vita delle piastrine diminuisce da 1-4 ore a pochi minuti. L'aumento del contenuto di immunoglobuline (IgG) sulla superficie delle piastrine e la frequenza di distruzione delle placche ematiche in porpora trombocitopenica idiopatica è proporzionale al livello di IgG associato alle piastrine (PAIgG). I bersagli degli autoanticorpi sono le glicoproteine ​​piastriniche (Gp): Gp Ilb / IIIa, Gp Ib / IX e Gp V.

Le persone con il fenotipo HLA B8 e B12 hanno un aumentato rischio di sviluppare la malattia se hanno fattori precipitanti (complessi antigene-anticorpo).

Il picco nell'incidenza della porpora trombocitopenica idiopatica si verifica tra i 2 e gli 8 anni, mentre i ragazzi e le ragazze soffrono con la stessa frequenza. Nei bambini sotto i 2 anni (forma infantile), la malattia è caratterizzata da un esordio acuto, un decorso clinico grave con trombocitopenia profonda inferiore a 20.000 / mm3, scarsa risposta e frequente cronografia del processo - fino al 30% dei casi. Il rischio di debutto di porpora trombocitopenica cronica idiopatica nei bambini è aumentato anche nelle ragazze di età superiore ai 10 anni con una durata della malattia superiore a 2-4 settimane fino alla diagnosi e alla conta piastrinica superiore a 50.000 / mm3.

Nel 50-80% dei casi, la malattia si verifica 2-3 settimane dopo una malattia infettiva o immunizzazione (vaiolo, vaccino vivo contro il morbillo, ecc.). L'insorgenza più comune di porpora trombocitopenica idiopatica è associata a infezioni aspecifiche del tratto respiratorio superiore, in circa il 20% dei casi - specifici (rosolia, morbillo, varicella, pertosse, parotite epidemica, mononucleosi infettiva, infezioni batteriche).

I sintomi della porpora trombocitopenica idiopatica dipendono dalla gravità della trombocitopenia. La sindrome emorragica si manifesta sotto forma di molteplici piaghe da lividi petecchiali sulla pelle, emorragie sulle mucose. Poiché petecchie (1-2 mm), porpora (2-5 mm) ed ecchimosi (più di 5 mm) possono anche accompagnare altri stati emorragici, viene effettuata una diagnosi differenziale in base al numero di piastrine nel sangue periferico e alla durata del sanguinamento.

Il sanguinamento si verifica quando la conta piastrinica scende al di sotto di 50.000 / mm3. La minaccia di sanguinamento grave si verifica quando la trombocitopenia profonda è inferiore a 30.000 / mm3. All'inizio della malattia, le emorragie nasali, gengivali, gastrointestinali e renali sono in genere insolite, raramente si verificano vomiti di fondi di caffè e melena. Grave sanguinamento uterino può verificarsi. Nel 50% dei casi, la malattia si manifesta in una tendenza alla formazione di ecchimosi in punti di lividi, sulla superficie anteriore degli arti inferiori, sopra le sporgenze ossee. Anche gli ematomi e l'emartro muscolare profondi non sono caratteristici, ma possono essere dovuti a iniezioni intramuscolari e lesioni estese. Con trombocitopenia profonda, si verificano emorragie retiniche, raramente sanguinanti nell'orecchio medio, con conseguente perdita dell'udito. L'emorragia cerebrale si verifica nell'1% dei casi con porpora trombocitopenica idiopatica acuta, nel 3-5% - con porpora trombocitopenica cronica idiopatica. Di solito è preceduto da mal di testa, vertigini e sanguinamento acuto da qualsiasi altra posizione.

Un esame obiettivo nel 10-12% dei bambini, in particolare i bambini piccoli, può rivelare splenomegalia. In questo caso, la diagnosi differenziale viene eseguita con leucemia, mononucleosi infettiva, lupus eritematoso sistemico, sindrome da ipersplenismo. Un linfonodo ingrandito nella porpora trombocitopenica idiopatica non dovrebbe essere, a meno che non sia associato a una precedente infezione virale.

Porpora trombocitopenica secondaria

Come accennato in precedenza, la trombocitopenia può essere idiopatica o secondaria a causa di una serie di cause note. La trombocitopenia secondaria, a sua volta, può essere divisa in base al numero di megacariociti.

Una rara causa congenita di trombocitopenia cronica con la comparsa di numerosi megacariociti immaturi nel midollo osseo è la carenza di trombopoietina.

Il trattamento consiste in trasfusioni di plasma da donatori sani o pazienti con porpora trombocitopenica idiopatica, che porta ad un aumento del numero di piastrine e segni di maturazione dei megacariociti o alla sostituzione della trombopoietina.

Diagnosi di laboratorio di porpora trombocitopenica

In un esame di laboratorio, la trombocitopenia è risultata inferiore a 100.000 / mm3, un aumento del volume piastrinico medio (MPV) in base ai dati dell'analizzatore di sangue automatico a 8,9 ± 1,5 μm3.

Nel sangue periferico in pazienti con porpora trombocitopenica idiopatica, oltre alla trombocitopenia, può esserci eosinofilia moderata. In caso di grave perdita di sangue, si sviluppa anemia.

Nel punteggiato del midollo osseo, che viene effettuato per escludere altre malattie oncoematologiche, vi è irritazione del germoglio megacariocitario, debole "striping" delle piastrine con normale eritroide e germogli mieloidi. In alcuni pazienti si riscontra una moderata eosinofilia.

Nello studio del profilo di coagulazione, facoltativo con porpora trombocitopenica idiopatica standard, aumento del tempo di sanguinamento, riduzione o assenza di retrazione del coagulo, compromissione dell'utilizzo di protrombina a livelli normali di fibrinogeno, tempo di protrombina e tempo parziale di tromboplastina attivata.

Gli studi di laboratorio in pazienti con trombocitopenia comprendono:

emocromo completo con conta di striscio e piastrine;

ricerca del punteggiato del midollo osseo;

analisi del sangue per ANF, anti-DNA, C3, frazione del complemento C4, anticorpi anti-piastrine, livello di glicocalicina nel plasma, test di Coombs;

determinazione del tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale attivata, livello di fibrinogeno, prodotti di decomposizione del fibrinogeno;

determinazione di urea, sangue creatinina, test del fegato;

analisi del sangue per infezioni opportunistiche (HIV, virus Epstein-Barr, parvovirus);

eliminazione di forme secondarie di trombocitopenia.

I criteri principali per fare una diagnosi di porpora trombocitopenica idiopatica:

mancanza di segni clinici di malattie sistemiche ed ematologiche;

trombocitopenia isolata con normale conta dei globuli rossi e globuli bianchi;

numero normale o aumentato di megacariociti nel midollo osseo con normali cellule eritroidi e mieloidi;

eliminazione di forme secondarie di trombocitopenia nell'ipersplenismo, anemia emolitica micro-angiopatica, DIC, trombocitopenia indotta da farmaci, lupus eritematoso sistemico, infezioni virali (virus Epstein-Barr, HIV, parvovirus).

Poiché la patogenesi della porpora trombocitopenica idiopatica si basa sulla distruzione di piastrine caricate con autoanticorpi di cellule del sistema reticolo-isocitico, i principi principali del trattamento della porpora trombocitopenica sono:

ridotta produzione di autoanticorpi;

violazione del legame degli autoanticorpi alle piastrine;

eliminazione della distruzione degli anticorpi sensibilizzati alle piastrine da parte delle cellule del sistema reticolo-isocitico.

In assenza di sanguinamento da membrane mucose, ecchimosi lieve dopo lividi, il numero di piastrine oltre il trattamento di 35.000 / mm3 di solito non è richiesto. I pazienti dovrebbero evitare gli sport di contatto. Preparati a base di progesterone a lunga durata d'azione (Depo-Provera e altri) sono utili alle mestruazioni per ritardare le mestruazioni per diversi mesi al fine di prevenire un intenso sanguinamento uterino.

Inibizione della fagocitosi piastrinica con anticorpi fissati sulla loro superficie nella milza.

Violazione della produzione di anticorpi.

Violazione del legame degli autoanticorpi con l'antigene.

Sanguinamento dalle mucose; porpora grave e ematomi abbondanti sul sito di lividi, specialmente sulla testa e sul collo; porpora progressiva; trombocitopenia per più di 3 settimane; trombocitopenia ricorrente; conta piastrinica inferiore a 20.000 / mm3 nei pazienti primari con porpora minima.

Le dosi standard di corticosteroidi orali sono prednisone 1-2 mg / kg al giorno o 60 mg / m2 al giorno per 21 giorni con ritiro graduale. La dose è ridotta indipendentemente dal numero di piastrine, la remissione è stimata alla fine del corso. In assenza di remissione o di riduzione del numero di piastrine dopo aver raggiunto livelli normali, l'esposizione ai glucocorticoidi non viene proseguita. In assenza di una risposta ematologica completa durante il corso standard dei corticosteroidi, l'abolizione del prednisolone viene effettuata in un "ciclo discontinuo" (un giorno dopo la pausa, 5 mg). È possibile ripetere un corso di corticosteroids dopo di 4 settimane. L'uso prolungato di corticosteroidi per la porpora trombocitopenica idiopatica è indesiderabile perché può portare alla depressione della trombocitopoiesi.

Elevate dosi di corticosteroidi orali 4-8 mg / kg al giorno per 7 giorni o 10-30 mg / kg al giorno di metilprednisolone per 3-7 giorni con ritiro rapido del farmaco. Dopo una settimana, i corsi vengono ripetuti (2-3 corsi).

Elevate dosi di corticosteroidi parenterali 10-30 mg / kg al giorno di metilprednisolone o solyudrol 500 mg / m2 al giorno per via endovenosa per 3-7 giorni nei casi più gravi per un più rapido sollievo della sindrome emorragica. Se necessario, il trattamento ulteriore del paziente è trasferito alla ricezione di dosi standard dentro.

Per i pazienti resistenti agli steroidi con porpora trombocitopenica idiopatica, è possibile una "terapia a impulsi" con desametasone - 6 cicli di 0,5 mg / kg al giorno (massimo 40 mg / die) per 4 giorni ogni 28 giorni, ingestione.

L'efficacia dell'assunzione di cotricosteroidi, secondo diversi autori, è del 50-80%. Effetti collaterali del loro uso: un sintomo di ipercortisolismo, ulcera peptica, iperglicemia, ipertensione, aumento del rischio di infezione, miopatia, ipopotassiemia, psicosi steroidea, compromissione della funzione ovarica nelle ragazze, ritardo della crescita.

blocco reversibile dei recettori Fc dei macrofagi;

inibizione della sintesi di autoanticorpi da parte dei linfociti B;

protezione delle piastrine e / o dei megacariociti dagli anticorpi;

modulazione dell'attività helper e soppressore dei linfociti T;

soppressione del danno tissutale dipendente dal complemento;

recupero da infezioni virali persistenti attraverso l'introduzione di anticorpi specifici.

Indicazioni per porpora trombocitopenica idiopatica acuta:

ove possibile, esposizione di prima linea;

trombocitopenia immune sintomatica neonatale;

bambini sotto i 2 anni resistenti ai corticosteroidi.

Le moderne preparazioni di immunoglobuline per via endovenosa (IVIG) devono soddisfare i requisiti definiti dall'OMS nel 1982: almeno 1000 unità sanguigne, almeno il 90% delle immunoglobuline G, immunoglobulina G nativa (elevata attività del frammento Fc), divisione normale delle immunoglobuline G in sottoclassi, emivita fisiologica. Inoltre, l'IVIG dovrebbe avere una bassa attività anti-complementare e una doppia inattivazione del virus (immunoglobulina pura G).

Le modalità di somministrazione di immunoglobulina per via endovenosa

Per la porpora trombocitopenica idiopatica acuta, la dose totale è di 1-2 g / kg per il ciclo secondo lo schema: 400 mg / kg al giorno per 5 giorni o 1 g / kg al giorno per 1-2 giorni. I bambini di età inferiore ai 2 anni hanno maggiori probabilità di tollerare un protocollo di 5 giorni per l'assunzione di farmaci delle generazioni I e II.

Nella porpora trombocitopenica idiopatica cronica - una dose iniziale di 1 g / kg al giorno per 1-2 giorni, quindi singole infusioni alla dose di 0,4-1 g / kg, a seconda della risposta, per mantenere un livello di piastrine sicuro (oltre 30 000 / mm3). L'uso di IVIG è utile per combinare con cicli alternati di corticosteroidi.

La risposta all'esposizione in pazienti con porpora trombocitopenica idiopatica acuta si verifica nell'80-96,5% dei casi. Rispetto all'uso di corticosteroidi, la conta piastrinica aumenta rapidamente con episodi emorragici di durata comparabile. Circa il 65% dei bambini con porpora trombocitopenica idiopatica, resistente ai corticosteroidi, raggiunge una remissione a lungo termine dopo un ciclo di IVIG.

Effetti collaterali dei farmaci IVIG:

reazioni anafilattiche (in pazienti con IgA ridotta);

mal di testa (20% dei casi);

febbre con brividi (1-3% dei casi);

anemia emolitica con un test di Coombs positivo.

Nella letteratura scientifica è stato descritto un caso di sviluppo di meningite asettica dopo infusione di IVIG e infezione di riceventi IVIG (Gammagard Baxter) con il virus dell'epatite C, ma dal 1994, dopo aver migliorato la tecnologia di produzione dei farmaci, tali situazioni non si sono più verificate.

La somministrazione profilattica di paracetamolo (10-15 mg / kg ogni 4 ore) e difenidramina (dimedrol) (1 mg / kg ogni 6-8 ore) riduce la frequenza e la gravità della febbre con brividi e la somministrazione endovenosa di desametasone alla dose di 0,15-0, 3 mg / kg consente di fermare il mal di testa con le infusioni di IVIG.

Uso combinato di glucocorticoidi e immunoglobulina per via endovenosa

sanguinamento dalle mucose;

estese petecchie, porpora ed ecchimosi;

sintomi e / o segni di emorragia interna, specialmente intracranica.

L'uso combinato causa un aumento più rapido del numero di piastrine rispetto a ciascun farmaco separatamente. È usato in emorragie potenzialmente letali e in preparazione per la chirurgia. In casi urgenti, metilprednisolone 30 mg / kg al giorno per 3 giorni o solyudrol in una dose di 500 mg / m2 può essere usato come glucocorticoide.

blocco dei recettori Fc dei macrofagi caricati con globuli rossi di anticorpi;

la soppressione della formazione di anticorpi antipiastrinici;

Condizioni d'uso per la porpora trombocitopenica idiopatica - pazienti RhD-positivi non splenectomizzati.

Preparati di immunoglobulina anti-RhD: WinRho (Winnipeg, Manitoba, Canada), NABI (Boca Ration, FL, USA), Partogamma (Biagini, Pisa, Italia), Resogam (Genteon Pharma, Germania).

dose ottimale di 50 mcg / kg per decorso sotto forma di infusione endovenosa singola o iniezione intramuscolare frazionata per 2-5 giorni;

quando la concentrazione di emoglobina nel sangue del paziente è inferiore a 100 g / l, la dose del farmaco è 25-40 mg / kg per ciclo, con emoglobina 100 g / l - 40-80-100 mg / ciclo;

cicli ripetuti di immunoglobulina anti-D con un intervallo di 3-8 settimane per mantenere la conta piastrinica oltre 30.000 / mm3.

La conta piastrinica e i livelli di emoglobina sono monitorati nei giorni 3-4 dopo l'inizio dell'esposizione. La mancanza di una risposta ematologica al primo ciclo di immunoglobulina anti-D non è una controindicazione per il secondo ciclo, dal momento che il 25% dei pazienti che non hanno risposto al trattamento raggiungono una risposta ematologica quando il farmaco viene ri-somministrato. Tra i pazienti resistenti ai corticosteroidi, il 64% raggiunge la remissione dopo un ciclo di immunoglobulina anti-D. Un significativo aumento del numero di piastrine osservato 48 ore dopo la somministrazione del farmaco, quindi non è raccomandato per l'uso in situazioni potenzialmente letali.

sindrome simil-influenzale (febbre, brividi, mal di testa);

calo dell'emoglobina e dell'ematocrito a causa dell'emolisi, confermata da un test di Coombs positivo.

Non ci sono casi di infezione da virus quando si usano preparazioni anti-D-immunoglobuline. Le reazioni allergiche acute sono improbabili. Sono state descritte reazioni allergiche indotte da IgE-mediata e da immunocomplessi. Nei pazienti con deficit di IgA, le reazioni allergiche non sono descritte. L'emolisi è solitamente extravascolare. Nei pochi casi di emolisi intravascolare descritta, l'insufficienza renale cronica non si è sviluppata. La diminuzione media del livello di emoglobina è di 5-20 g / l ed è a breve termine (1-2 settimane).

L'uso di immunoglobulina anti-RhD è sicuro, conveniente, economico ed efficace nel 79-90% dei pazienti con porpora trombocitopenica cronica idiopatica e nei bambini più che negli adulti.

L'interferone-alfa-2b può essere utilizzato nel trattamento di pazienti con porpora trombocitopenica idiopatica cronica resistente ai corticosteroidi. La risposta ematologica è stata raggiunta nel 72% dei pazienti, incluso il 33% che non ha risposto ai corticosteroidi.

Il meccanismo d'azione nella porpora trombocitopenica idiopatica: la soppressione della produzione di autoanticorpi dovuta all'effetto inibitorio dell'interferone alfa-2b sulla produzione di immunoglobuline da parte dei linfociti B.

Modalità di somministrazione: 0,5-2x106 U, a seconda dell'età, per via sottocutanea o intramuscolare 3 volte a settimana (di solito lunedì-mercoledì-venerdì) per 1-1,5 mesi. La risposta ematologica è annotata dal 7 ° al 39 ° giorno dall'inizio del trattamento. In assenza di una risposta ematologica, il trattamento viene interrotto, se presenti, continuano fino a 3 mesi. Dopo la fine del corso, il farmaco viene o cancellato o prescritto in una dose di mantenimento con una diminuzione della frequenza di somministrazione fino a 1-2 volte a settimana (scelta individuale). Con la recidiva della malattia (di solito 2-8 settimane dopo la fine dell'applicazione) si osserva un decorso ripetuto, che ha la stessa efficacia. La durata del trattamento di mantenimento dell'interferone alfa 2b in presenza di una risposta ematologica non è stata determinata.

Effetti collaterali: sindrome simil-influenzale (febbre, brividi, mal di testa, mialgia), dolore e arrossamento al sito di iniezione, tossicità epatica, depressione della mielopoiesi (a dosi superiori a 2x106 unità), depressione negli adolescenti.

Per ridurre la gravità degli effetti collaterali (sindrome simil-influenzale), prima delle prime iniezioni del farmaco, si raccomanda la somministrazione profilattica di paracetamolo.

Danazolo è un androgeno sintetico con debole attività virilizzante e effetti immunomodulatori (ripristino della funzione T-soppressore).

Il meccanismo d'azione del danazolo nella porpora trombocitopenica idiopatica:

modula l'espressione dei recettori Fc-gamma sui fagociti mononucleati e previene la distruzione delle piastrine caricate con anticorpi;

inibisce la produzione di autoanticorpi;

possiede sinergismo con corticosteroidi, promuove il rilascio di steroidi dalla comunicazione con globuline e aumenta il loro accesso ai tessuti.

10-20 mg / kg al giorno per bocca (300-400 mg / m2) in 2-3 dosi per 3 mesi o più per stabilizzare l'effetto.

acne, irsutismo, aumento di peso, tossicità epatica.

Una risposta ematologica si verifica in circa la metà dei bambini con porpora trombocitopenica cronica idiopatica, anche in pazienti resistenti ai corticosteroidi. L'efficacia del trattamento aumenta dopo splenectomia. Nella maggior parte dei casi, la risposta è incompleta.

Applicare vincristina alla dose di 0,02 mg / kg (massimo 2 mg) per via endovenosa, settimanale, solo 4 iniezioni.

Vinblastina viene utilizzata in una dose di 0,1 mg / kg (massimo 10 mg) per via endovenosa, settimanale, solo 4 iniezioni.

Nel caso dell'efficacia dell'esposizione a vincristina e vinblastina, c'è un rapido aumento del numero di piastrine, spesso a livelli normali. La maggior parte dei bambini necessita di iniezioni ripetute del farmaco a intervalli di 2-3 settimane per mantenere un numero sicuro di piastrine. In assenza di una risposta al trattamento entro 4 settimane, non è indicato un ulteriore uso di farmaci.

La remissione ematologica completa per 0,5-4 anni è descritta in circa il 10% dei pazienti, la risposta transitoria a metà.

Effetti collaterali: neuropatia periferica, leucopenia, alopecia, stitichezza, necrosi iniettata nel tessuto sottocutaneo.

La ciclofosfamide (ciclofosfamide) viene utilizzata come immunosoppressore. La risposta ematologica nei pazienti con porpora trombocitopenica cronica idiopatica durante il trattamento raggiunge il 60-80% e dura più a lungo rispetto ad altri farmaci. Una risposta ematologica completa dopo la fine del trattamento si verifica nel 20-40% dei casi. I migliori risultati sono mostrati in pazienti splenectomizzati con una breve durata della malattia.

Il meccanismo d'azione è la soppressione della proliferazione dei cloni linfocitici coinvolti nella risposta immunitaria.

Modalità di somministrazione: 1-2 micron / kg al giorno, assunto per via orale. La risposta ematologica è raggiunta in 2-10 settimane dall'inizio del corso.

Effetti collaterali: depressione di mielopoiesi, alopecia, tossicità epatica, cistite emorragica, leucemia (complicazione a lungo termine).

Nei pazienti con malattie autoimmuni, l'azatioprina viene utilizzata come immunosoppressore. Un aumento del numero di piastrine è notato nel 50% dei pazienti con porpora trombocitopenica idiopatica e una risposta ematologica completa è stata osservata nel 10-20%.

Modalità di somministrazione: 1-5 mg / kg al giorno (200-400 mg). Fino a quando non viene raggiunta la massima risposta, la durata del trattamento può essere di 3-6 mesi. Poiché la malattia ricorre dopo la fine dell'uso del farmaco, è necessario un trattamento di mantenimento.

Effetti collaterali: anoressia, nausea, vomito, neutropenia moderata, linfomi (complicazione a lungo termine).

Il vantaggio di questo farmaco nei bambini è una minore incidenza di sviluppo del tumore rispetto alla ciclofosfamide (ciclofosfamide).

La ciclosporina (ciclosporina A) è un immunosoppressore non steroideo che causa l'inibizione dell'immunità cellulare. Il farmaco agisce su effettori T-linfocitari attivati, sopprimendo la produzione di citochine (interleuchina-2, interferone-gamma, fattore di necrosi tumorale).

Modo di somministrazione: assunto per via orale alla dose di 5 mg / kg al giorno per diversi mesi. La risposta ematologica si osserva dopo 2-4 settimane dall'inizio del ricevimento sotto forma di una certa stabilizzazione dei parametri clinici ed ematologici, riducendo il livello di anticorpi anti-piastrine. La recidiva della malattia si verifica immediatamente dopo la sospensione del farmaco.

Effetti collaterali: ipomagnemia, ipertensione, tossicità epatica e renale, tumori secondari (complicanze a lungo termine). La gravità degli effetti collaterali e l'effetto inconcludente causato dall'uso della ciclosporina rende il suo uso nella porpora trombocitopenica idiopatica indesiderabile.

La trasfusione piastrinica è indicata quando si sviluppano sintomi neurologici, indicando la possibilità di emorragia intracranica, nonché durante interventi chirurgici in pazienti con trombocitopenia profonda resistente a trattamento conservativo. Sebbene la durata della vita delle piastrine sia breve, le trasfusioni di piastrine possono avere un effetto emostatico temporaneo. Tuttavia, la paura di un aumento della durata della porpora trombocitopenica idiopatica a causa del rischio di sensibilizzazione è solo teorica. Le trasfusioni di piastrine sono utilizzate in pazienti con porpora trombocitopenica idiopatica ad alto rischio con un effetto clinico positivo. La trasfusione del trombocontinente viene effettuata in modo frazionale a 1-2 dosi all'ora o 6-8 dosi ogni 4-6 ore fino a quando si ottiene una risposta clinica ed ematologica. L'effetto della trasfusione è migliorato dalla precedente somministrazione di IVIG.

Se non vi è alcun effetto dal trattamento conservativo della porpora trombocitopenica, dalla presenza di trombocitopenia profonda, sindrome emorragica e rischio di emorragia potenzialmente letale, la splenectomia è indicata per i pazienti. La domanda dell'operazione è decisa individualmente in ciascun caso.

Indicazioni per splenectomia:

grave porpora trombocitopenica idiopatica acuta con presenza di emorragia potenzialmente letale in assenza di risposta ai farmaci;

la durata della malattia è superiore a 12 mesi, la trombocitopenia è inferiore a 10.000 / mm3 e una storia di sanguinamento;

porpora trombocitopenica cronica idiopatica con segni di sanguinamento e conta piastrinica costante inferiore a 30.000 / mm3 in assenza di risposta al trattamento per diversi anni.

Nei pazienti con stile di vita attivo che sono spesso feriti, la splenectomia può essere eseguita in precedenza.

A causa del rischio di sviluppo di infezioni generalizzate dopo l'intervento chirurgico, la splenectomia viene eseguita solo se ci sono chiare indicazioni. La chirurgia è raramente necessaria per 2 anni dal momento della diagnosi, poiché la trombocitopenia è ben tollerata e facilmente controllabile attraverso l'uso di corticosteroidi e IVIG. Il recupero spontaneo della conta piastrinica può verificarsi in 4-5 anni, pertanto è necessario un approccio molto attento all'operazione. Nei bambini con porpora trombocitopenica cronica idiopatica, i casi di remissione spontanea sono annotati nel 10-30% dei casi diversi mesi o anni dopo la diagnosi, negli adulti è molto raro.

La preparazione per la splenectomia comprende la nomina di corticosteroidi, IVIG o immunoglobulina anti-D. I corticosteroidi sono prescritti a dose piena il giorno prima, il giorno dell'intervento e alcuni giorni dopo, poiché la maggior parte dei pazienti presenta insufficienza surrenalica a causa del loro uso precedente. Se il sanguinamento attivo si verifica immediatamente prima dell'operazione, può essere necessaria la trasfusione di piastrine ed eritromassa, così come la somministrazione di metilprednisolone (solyudrol) alla dose di 500 mg / m2 al giorno. Prima dell'operazione pianificata, è necessaria una ecografia degli organi addominali per rilevare la milza addizionale (15% dei casi) e, in casi controversi, la scansione di radioisotopi.

Il recupero completo e a lungo termine della conta piastrinica dopo splenectomia si verifica in circa il 50% dei pazienti. Un buon segno prognostico è la risposta all'assunzione di corticosteroidi e IVIG prima dell'intervento chirurgico (la splenectomia è dell'80-90%), così come l'assenza di anticorpi antitrombocitari dopo di essa. Il 25% dei bambini sottoposti a splenectomia non raggiunge una risposta clinica ed ematologica e necessita di ulteriori trattamenti.

Preferibilmente, eseguire l'operazione utilizzando il metodo laparoscopico (possibilmente nel 90% dei pazienti) consente di ridurre la quantità di intervento chirurgico, il livello di perdita di sangue operativa, garantire un ritorno più rapido alla vita attiva e ridurre la degenza ospedaliera. La cicatrice postoperatoria ha allo stesso tempo una lunghezza di circa 1 cm e non causa disagio.

I casi di morte per infezioni batteriche nel tardo periodo postoperatorio, specialmente nei bambini che hanno subito splenectomia prima di 5 anni, sono 1: 300 pazienti all'anno. La maggior parte di questi si verifica entro 2 anni dall'intervento. Le principali cause includono infezioni da pneumococco e meningococco, sviluppando il tipo di sepsi fulminante con DIC ed emorragia nelle ghiandole surrenali. Pertanto, non più tardi di due settimane prima dell'operazione, si raccomandano l'introduzione di vaccini anti-pneumococcici, meningococchi e Haemophilus influenzae e una somministrazione profilattica prolungata di almeno 2 anni di benzilpenicillina dopo splenectomia. Alcuni autori propongono di limitare l'introduzione di bitsillin-5 (benzatina benzilpenicillina + benzilpenicillina procaina) mensilmente per 6 mesi dopo l'intervento.

Una possibile alternativa alla splenectomia è l'occlusione endovascolare della milza, che è possibile anche nei pazienti con trombocitopenia profonda. Per ottenere un effetto clinico ed ematologico stabile, è necessario chiudere gradualmente il 90-95% del parenchima dell'organo. La reattività immunologica del corpo dopo l'occlusione endovascolare della milza è preservata dal funzionamento del 2-5% del tessuto splenico, che preserva l'apporto di sangue a causa di collaterali, che è importante nella pratica pediatrica. È possibile utilizzare l'occlusione endovascolare prossimale della milza diversi giorni prima della splenectomia per ridurre il rischio di un intervento chirurgico.

Nei pazienti con trombocitopenia persistente e emorragia pericolosa per la vita, nonostante i farmaci e la splenectomia, è possibile utilizzare la reinfusione plasmatica passata attraverso le colonne di proteina A per rimuovere rapidamente gli anticorpi anti-trombociti. Nei pazienti con grave porpora trombocitopenica idiopatica, questo accelera l'eliminazione del fattore anti-piastrinico circolante.

Trattamento di bambini con sanguinamento che mette in pericolo la vita:

Solyudrol 500 mg / m2 al giorno per via endovenosa in 3 somministrazioni;

immunoglobulina endovenosa 2 g / kg per decorso;

Queste attività possono essere svolte individualmente o in combinazione a seconda della gravità e della risposta al trattamento.

Prognosi nei bambini con porpora trombocitopenica idiopatica

Nel 70-80% dei pazienti, la remissione avviene entro 6 mesi, nel 50% entro 1 mese dall'inizio della malattia.

L'inizio della remissione spontanea dopo un anno di malattia non è tipico, ma può essere notato anche dopo diversi anni.

La prognosi della malattia non dipende dal sesso, dalla gravità dello stato iniziale e dalla rilevazione di eosinofilia nel midollo osseo.

Quando si identifica la causa della porpora trombocitopenica idiopatica, la prognosi dipende dalla sua eliminazione.

Approssimativamente il 50-60% dei pazienti con porpora trombocitopenica idiopatica cronica si stabilizza senza alcun trattamento o splenectomia.