Blocco di Novocainic

In caso di una serie di malattie e lesioni a livello ambulatoriale, i chirurghi producono blocchi di novocaina, sia per alleviare il dolore e in ordine di trattamento, con l'aggiunta di antibiotici, alcool e altri farmaci alla soluzione di novocaina. Blocco novocainico prodotto in una medicazione pulita in conformità con i requisiti di asepsi.

Il paziente viene posto in una posizione conveniente per il blocco di Novocainic. La pelle viene trattata con antisettici. Il dottore indossa guanti sterili, giace sul "campo chirurgico" con salviettine sterili. Un ago sottile viene iniettato con la soluzione di novocaina per via intracutanea prima della formazione di un'area limitata di "scorza di limone". Un ago lungo viene quindi passato attraverso di esso alla profondità richiesta, tutto il tempo che predispone all'avanzamento della sua soluzione di novocaina.

Periodicamente, il pistone della siringa deve essere retratto nella direzione opposta per verificare se l'ago è caduto nel lume della nave o organo parenchimale. Ad un dato livello, inserire la quantità necessaria di soluzione di novocaina. Quando si ricollega la siringa piena all'ago, è necessario assicurarsi che l'ago "impercettibilmente" non si muova più in profondità nel tessuto. L'ago è tenuto al livello impostato, fissando le dita per la cannula. Alla fine del blocco, il sito di puntura viene chiuso con una palla di garza, che viene incollata con cleol.

La produzione di blocchi di novocaina attraverso la pelle macerata o contaminata non dovrebbe essere dovuta al rischio di ingresso di microbi nella profondità dei tessuti. L'ago viene eseguito in questi casi dal lato, attraverso la pelle sana. Le disposizioni indicate si applicano a tutti i tipi di blocco di Novocaine, la tecnica di esecuzione di ciascuna di esse viene presentata separatamente.

Il blocco novocanico del sito della frattura è uno dei metodi più semplici ed efficaci di anestesia prima di trasportare l'immobilizzazione con fratture chiuse di ossa tubolari lunghe. Questo assicura il blocco dei recettori nervosi direttamente nel centro del danno, e mescolando la soluzione di novocaina con il sangue versato (ematoma nella zona della frattura) aiuta a rallentare il suo assorbimento e prolungare l'effetto analgesico. A livello della frattura, l'ago passa attraverso la pelle fino all'osso, cercando di entrare nell'ematoma che circonda l'osso. In questo caso, quando il pistone viene estratto, il sangue scorre nella siringa o fluisce fuori dall'ago dopo che la siringa è stata scollegata. Nell'ematoma entrano 30 - 50 millilitri di soluzione del 1% di novocaine. Per le fratture multiple, è necessario bloccare separatamente ciascuna frattura del lungo osso tubulare. La quantità totale di soluzione iniettata di novocaina all'1% non deve superare i 100 ml. Quando la puntura deve prendere in considerazione la posizione di grandi vasi e nervi e per evitare di danneggiare il loro ago. Non è consigliabile eseguire la puntura nel punto in cui i frammenti sono determinati direttamente sotto la pelle.

Il blocco circolare della novocaina della sezione trasversale dell'arto viene eseguito con apertura, incluso colpo d'arma da fuoco, fratture di lunghe ossa tubolari, e prima di rimuovere un'imbracatura che era permanentemente sull'arto per prevenire lo shock da "giradischi" e compressione prolungata.

Prossimale alla frattura (cavo) circolarmente da diversi punti iniettati nel tessuto molle alla profondità dell'osso Soluzione allo 0,25% di novocaina nella quantità di 250 - 300 ml a seconda dello spessore del segmento dell'arto Ogni volta che l'ago viene tenuto perpendicolare alla pelle nella direzione radiale rispetto all'osso.

Il blocco di Novocain secondo A.V. Vishnevsky si basa sull'introduzione della soluzione di Novocain nei gusci fasciali dei muscoli delle estremità, in cui i fasci neurovascolari di solito passano. La soluzione iniettata di novocaina nel caso fasciale lava i tronchi nervosi e li blocca. In questo caso, la soluzione di novocaina viene iniettata in una cassa muscolare da due o anche una puntura di ago in una quantità da 50 a 100 ml di una soluzione allo 0,25%, a seconda del volume dei muscoli racchiusi nel caso fasciale. Il blocco del caso è mostrato con aperto, incluso un colpo d'arma da fuoco, fratture di lunghe ossa tubolari.

Blocco interno di Shkolnikov-Selivanov. Indicato con fratture chiuse e aperte (arma da fuoco) delle ossa pelviche con danni e senza danni agli organi interni. Nella posizione del paziente sul retro, l'ago viene eseguito 1 cm all'interno della spina iliaca anteriore superiore, scorrendo lungo la sua superficie interna in una direzione verso il basso e l'anteriore. A una profondità di 12-14 cm, la punta dell'ago si appoggia contro il centro (foro) dell'osso, dove vengono iniettati 200-300 ml di una soluzione di novocaina allo 0,25%. Con blocco intrapelvico bilaterale, 200 ml di una soluzione allo 0,25% di novocaina vengono iniettati su ciascun lato.

Il blocco della novocaina intercostale viene utilizzato per le fratture singole e multiple a coste singole. Il paziente si trova su un lato sano o si siede. A livello della frattura, l'ago viene tenuto fino al bordo inferiore della costola, quindi avanzato sotto di esso per 0,5 cm 8 ml di una soluzione all'1% di novocaina vengono iniettati nel tessuto che circonda il nervo intercostale. Per il prolungamento dell'effetto analgesico, vengono introdotti 2 ml di alcool etilico attraverso lo stesso ago. L'introduzione di alcool senza anestesia precedente Novocain doloroso. L'inserimento troppo profondo dell'ago può essere accompagnato da danni alla pleura parietale e al polmone.

Il blocco paravertebrale di novocaina dei nervi intercostali è indicato per le fratture multiple a doppia costola. La posizione del paziente su un lato sano o seduto. Diverse linee laterali alla linea paravertebrale sotto ciascun bordo, le cui sezioni periferiche sono rotte, così come 6-8 ml di soluzione novocaina all'1% vengono iniettati sopra e sotto quello danneggiato, aggiungendo 2 ml di alcool per prolungare l'effetto analgesico.

Il blocco paravertebrale novocanico dei nervi spinali è indicato per le fratture a doppia costola multiple, in particolare le loro sezioni posteriori; fratture dei processi trasversi e dei corpi vertebrali; radicolite acuta (lombalgia). La vittima si trova su un ooku sano o si siede. 2-3 cm a sinistra oa destra del processo spinoso della vertebra corrispondente perpendicolare alla pelle, tenere l'ago nella direzione del processo trasversale della vertebra finché non si ferma in esso. Vengono iniettati 15-20 ml di una soluzione allo 0,5% di novocaina, che lava il nervo spinale e i suoi rami: posteriore, intercostale e connettivo con un tronco simpatico.

Il blocco della novocaina cervicale vagosimpatico viene eseguito in ordine di primo soccorso in caso di grave lesione del torace, se il trasporto del paziente all'ospedale viene ritardato per diverse ore. Nella posizione del paziente sul retro, sotto le scapole, viene posizionato un rullo trasversale, la testa viene girata nella direzione opposta, la cintura scapolare viene abbassata. Il dito indice della mano sinistra preme sul bordo posteriore del muscolo sterno-clavicembalo-mastoide, spostandolo anteriormente e medialmente verso i grandi vasi profondi. Accanto al dito, un ago viene aspirato nei tessuti molli del collo verso la superficie anteriore dei corpi delle vertebre cervicali. Ad una profondità di circa 4-5 cm, l'ago penetra nella cellulosa perivascolare in cui vengono iniettati 30-40 ml di una soluzione allo 0,5% di novocaina. Un segno dell'efficacia del blocco è la comparsa della sindrome di Bernard-Horner (ptosi, miosi, enoftalmo) sul lato del blocco. Quando si esegue il blocco, è necessario aderire strettamente alla tecnica descritta, altrimenti è possibile il danno causato dall'ago della carotide o dalla vena giugulare. Se la punta dell'ago cade in uno di questi vasi, allora il sangue appare nella siringa (mentre il pistone tira). L'ago viene immediatamente rimosso dalla nave, che viene temporaneamente premuto con un dito. L'ago non deve raggiungere i corpi vertebrali, specialmente alla loro superficie frontale, dove è possibile penetrare il lume dell'esofago.

Il blocco per novenario perirenale è indicato per lesioni addominali e retroperitoneali, shock da ustione, sindrome da schiacciamento prolungato, se il trasporto del paziente verso l'ospedale viene ritardato di alcune ore. La posizione del paziente sul lato opposto del blocco con un rullo tra il bordo XII e l'ala dell'Ilio. L'arto inferiore sul lato del blocco è allungato, quello opposto è piegato alle articolazioni del ginocchio e dell'anca. Il medico determina il punto di intersezione della costola XII con il bordo esterno del muscolo, raddrizzando la colonna vertebrale con l'indice della mano sinistra. L'ago è tenuto perpendicolare alla superficie della pelle in profondità nei tessuti, pre-invocando costantemente l'ago con un getto di soluzione di novocaina. Periodicamente, lo stantuffo della siringa viene disegnato per controllare se l'ago è caduto nel lume del vaso o nel parenchima renale.

La penetrazione dell'ago nella capsula grassa del rene è determinata dalla sensazione che la resistenza al movimento del pistone diminuisca quando viene iniettata la soluzione di novocaina, e quando la siringa viene scollegata, la soluzione dall'ago non fluisce indietro, a differenza della posizione dell'estremità dell'ago nel muscolo. Nella capsula adiposa del rene inserire 60-80 ml di una soluzione allo 0,25% di novocaina, che lava il rene e il plesso nervoso retroperitoneale: attorno ai vasi renali, al plesso celiaco e al tronco simpatico.

Prestare particolare attenzione al mantenimento dell'ago a un livello prestabilito con la pressione sul pistone e durante il cambio della siringa riempito con una soluzione di novocaina. Queste manipolazioni portano facilmente all'avanzamento dell'ago in profondità nel parenchima renale, che durante i movimenti respiratori può essere significativamente danneggiato da un ago con la formazione di un ematoma perirenale. Se l'ago non è perpendicolare alla superficie della pelle, ma con una deviazione laterale, può penetrare nel lume intestinale. Quindi, i contenuti aspirati, gassosi e intestinali fluiranno nella siringa. L'ago viene immediatamente rimosso e un altro ago e una siringa vengono iniettati nella capsula adiposa delle grandi dosi di antibiotici ad ampio spettro.

A causa della quantità significativa di Novocaina somministrata, in particolare con il blocco perirenale bilaterale, a volte si osservano vertigini, debolezza e abbassamento della pressione sanguigna nei pazienti. A questo proposito, dopo il blocco, il paziente nella clinica dovrebbe riposare per mezz'ora, meglio sdraiato sul divano. Il paziente viene misurato per la pressione sanguigna e, se necessario, iniettato per via sottocutanea con 1 ml di soluzione di efedrina al 5% o 1 ml di soluzione di caffeina al 10%.

Durante la mastite nella fase di infiltrazione e per l'anestesia durante le operazioni sul seno (dissezione di mastite purulenta, resezione settoriale per tumori benigni), viene eseguito il blocco retromammario novocanico. Lungo il bordo della ghiandola mammaria, una soluzione di novocaina viene iniettata per via intracutanea con un ago sottile, creando scorticatura della pelle. Attraverso di esso, un lungo ago penetra sotto la ghiandola in cellulosa retromammaria, suggerendo la somministrazione di una soluzione di novocaina all'avanzamento dell'ago. Appena sotto la ghiandola iniettata 60-80 ml di una soluzione allo 0,25% di novocaina. Quando indicato, gli vengono aggiunti antibiotici. Con una grande ghiandola, le iniezioni di novocaina sono fatte dai bordi interni ed esterni della ghiandola.

Nell'epididimite acuta, l'orchite, la colica renale, un buon effetto terapeutico si ottiene con un blocco novocainico del cordone spermatico. Il dito determina l'anello esterno del canale inguinale e lascia il cavo spermatico. È fissato con il pollice e l'indice della mano sinistra e con l'ago destro con l'aiuto di un ago sottile per via intracutanea, e quindi la soluzione di novocaina viene iniettata per via sottocutanea. L'ago viene fatto avanzare fino al midollo spermatico e si aggiungono 50 ml di una soluzione allo 0,5% di novocaina e i tessuti circostanti, con l'aggiunta di antibiotici come indicato. Per l'ernia inguinale, questo blocco è controindicato a causa della possibilità di danni dell'ago all'intestino nel sacco erniario.

infiammazione acuta di emorroidi e dolori. La posizione del paziente sulla schiena con le gambe sollevate e piegate alle articolazioni del ginocchio. È più conveniente creare questa posizione su una sedia ginecologica. Dopo un accurato trattamento della pelle del perineo con antisettici, un ago viene iniettato con un ago, a una certa distanza dal bordo dell'orifizio anale di 1,5-2 cm. Un nodulo intracutaneo viene creato iniettando una soluzione di novocaina. Quindi, attraverso di essa, nuove iniezioni di ago sottile prolungano questo nodulo attorno all'orifizio anale. Con la corretta esecuzione di questa manipolazione, il paziente avverte dolore principalmente solo alla prima iniezione.

Dei quattro punti ugualmente distanti l'uno dall'altro, a partire dal livello del coccige, un ago più lungo inietta la fibra nel retto che circonda l'intestino con 20 ml di soluzione di novocaina allo 0,25% ad una profondità di 3-4 cm. Gli antibiotici vengono aggiunti alla soluzione di novocaina. Processi purulenti sulla pelle e tessuto adiposo sottocutaneo del perineo sono una controindicazione per tale blocco. Una possibile complicazione è l'infezione della fibra pararettale, che può essere evitata solo osservando attentamente le regole asettiche e l'avanzamento dell'ago, tenendo conto della posizione del retto. Quando si punge dal punto di ritrovo (a ore 6 sul quadrante), l'ago deve essere avanzato, piegando la sua estremità all'indietro, verso il coccige.

Koktsigogeniyu, prurito anale può essere rimosso blocco okolopchikovoy alcol-novocanico di Aminev. La posizione del paziente è la stessa del blocco perianale. La glicemia novocainica intradermica viene creata con un ago sottile tra il coccige e il bordo posteriore dell'ano. Il dito indice della mano sinistra viene inserito nel lume dell'intestino, che controlla il movimento dell'ago lungo dietro l'intestino lungo l'infiltrato di formazione strisciante dalla novocaina somministrata. Condotto dell'ago, deviato posteriormente, sulla superficie anteriore del coccige. 50 ml di una soluzione allo 0,5% di novocaina vengono aggiunti con l'aggiunta di 2-3 ml di alcool etilico all'ultima siringa. Il blocco può essere ripetuto. La stretta osservanza delle regole di asepsi è necessaria per prevenire l'infezione della fibra adrettale.

Il blocco della novocaina pre-sacrale viene eseguito con ragadi anali con dolore severo, così come con l'obiettivo di alleviare il dolore durante le operazioni nell'area anale. La posizione del paziente sulla schiena con le gambe allo stomaco. Un sottile ago lungo trapassa la pelle a metà strada tra il coccige e l'orifizio anale. Il dito indice della mano sinistra, inserito nel retto, controlla l'ulteriore avanzamento dell'ago. Viene eseguito sulla superficie concava (anteriore) del sacro, predisponendo in avanti un flusso di soluzione di novocaina. Le dita nel retto determinano l'infiltrazione strisciante della soluzione iniettata di novocaina e sono orientate nella direzione dell'ago. Nella fibra presacrale (tra il sacro e la parete posteriore del retto) vengono iniettati 80-100 ml di una soluzione di novocaina allo 0,25%.

Un breve blocco procaina con antibiotici viene utilizzato per alleviare un processo infiammatorio acuto nella fase di infiltrazione con foruncolo iniziale, carbonchio, idrodenite e altre infiltrazioni. Anestetizzare l'area della pelle a 1 2 cm dal bordo del fuoco infiammatorio - un ago sottile crea un nodulo intradermico di novacaine. Un ago lungo viene quindi fatto passare attraverso quest'area sotto l'infiltrato infiammatorio, pre-mandando un'iniezione anestetica al paziente. Basta inserire 40-60 ml di una soluzione allo 0,25% di novocaina con l'antibiotico appropriato. Per prevenire complicazioni, in particolare la diffusione di infiltrazioni nei tessuti circostanti, si dovrebbe evitare di tenere l'ago attraverso il fuoco infiammatorio o iniettare la soluzione di novocaina in esso. L'ago deve passare solo attraverso un tessuto sano nella circonferenza del cuore.

Blocco alla frattura della tibia

Blocco locale di infiltrazione

3.1. LUOGHI DI BLOCCO DI OSSA LUNGA

INDICAZIONI: fratture chiuse di ossa lunghe.

TECNOLOGIA. L'anestesia viene eseguita sul sito di frattura chiusa (Fig. 2). Un ago perfora l'ematoma, come evidenziato dal flusso di sangue nella siringa durante il tratto di ritorno del pistone e vengono iniettati 10-50 ml di una soluzione anestetica all'1-2%. L'effetto analgesico può essere esteso utilizzando una miscela di alcol-anestetico. Con fratture multiple, ogni segmento viene anestetizzato separatamente, tenendo conto della quantità totale di anestetico, riducendo, rispettivamente, la sua concentrazione.

Quando si eseguono blocchi, è necessario osservare le seguenti regole:

- il punto di inserimento dell'ago dovrebbe essere lontano dalla proiezione delle grandi navi e dei tronchi nervosi;

- è impossibile inserire l'ago nel punto in cui i frammenti ossei si trovano direttamente sotto la pelle;

- Il blocco deve essere eseguito solo attraverso la pelle intatta.

Fig. 2. Blocco delle fratture ossee lunghe

3.2. LUOGO BLOCKADE DI FIBBIE

INDICAZIONI: fratture costali singole e multiple.

TECNOLOGIA. La posizione del paziente seduto o sdraiato su un lato sano. Dopo il trattamento della pelle con una soluzione antisettica, palpare il punto più doloroso e il punto di crepitio dei frammenti ossei, iniettare 3-5 ml di soluzione all'1-2%

anestetico, quindi, inclinando la punta dell'ago caudalmente fino al bordo inferiore della costola, aggiungere altri 3-5 ml di una miscela di anestetico e alcol in un rapporto 4: 1 (Fig. 3).

CAPITOLO 6 METODI E MEZZI ANESTETICI NELLE FASI DELL'EVOLUZIONE MEDICA. ASSISTENZA ANESTESESIOLOGICA E REANIMATOLOGICA PER I Feriti

L'anestesia per i feriti con i mezzi disponibili (oppiacei, alcool) è stata usata fin dai tempi antichi, ma non era abbastanza efficace. L'anestesia dell'etere, dimostrata con successo dal dentista americano U. M o rt il 16 ottobre 1846, e quindi il primo uso dell'anestesia generale durante la guerra durante l'assedio del villaggio Salta N.I. Pirogov (1847) aprì nuove opportunità nella chirurgia militare. Le idee moderne su anestesiologia e rianimazione si sono formate nella seconda metà del ventesimo secolo. Nel 1958 all'Accademia medica militare. SM Kirov è stato aperto il primo dipartimento di anestesiologia del paese, l'iniziatore della creazione e il primo responsabile del quale è stato un eccezionale chirurgo PA Kupriyanov. Un contributo significativo allo sviluppo dell'anestesia e della rianimazione militare è stato fatto da B.S. Uvarov, Yu.N. Shanin, G.N. Tsybulyak, A.I. Levshankov, Yu.S. Polushin.

6.1. Anestesia nei feriti

L'anestesia è un evento urgente nella fornitura di qualsiasi tipo di assistenza medica ai feriti in guerra. A seconda della natura della lesione e delle possibilità dello stadio di evacuazione medica, l'anestesia viene eseguita con vari metodi.

Quando si esegue il primo e il primo soccorso, vengono utilizzati analgesici narcotici (1 ml di una soluzione al 2% di Promedol 18 da AI per via intramuscolare) e analgesici non narcotici (2,0 ml di una soluzione al 50% di analgina per via intramuscolare).

I farmaci antidolorifici dovrebbero essere somministrati a tutti i feriti che lamentano dolore. Quando si fornisce il primo soccorso, gli analgesici narcotici vengono somministrati in assenza dell'effetto dell'introduzione

18 Un analgesico standard promettente è il bupranale della droga.

farmaci antidolorifici non narcotici. In caso di grave sindrome da dolore e agitazione dei feriti, l'inalazione anestetica (tricloroetilene, metossiflurano) viene utilizzata con l'aiuto dell'analgesico individuale AP-1. Controindicazioni per l'uso di analgesici narcotici sono penetranti ferite del cranio con gravi disturbi della coscienza (coma traumatico) a causa della minaccia di depressione respiratoria.

La gravità della sindrome del dolore diminuisce con la chiusura delle ferite con una benda e la corretta attuazione dell'immobilizzazione di trasporto. L'eccitazione psico-emotiva concomitante nella fornitura di cure di pronto soccorso viene fermata dai tranquillanti (0,001 g di fenazepam orale).

Nella fase di rendere il primo soccorso medico ci sono maggiori opportunità per l'eliminazione della sindrome del dolore. A tale scopo vengono utilizzati analgesici narcotici o non narcotici, tranquillanti che possono essere somministrati per via endovenosa e blocco con anestetici locali. Le inalazioni di anestetici (tricloroetilene, metossiflurano) vengono anche utilizzate con l'aiuto di ana-lgezer individuale AP-1.

Analgesici narcotici (1,0 ml di una soluzione all'1% di morfina cloridrato o 1,0 ml di una soluzione 2 di promedolo) devono essere utilizzati in assenza dell'effetto della somministrazione di antidolorifici non narcotici nei feriti a cui non sono stati precedentemente somministrati analgesici narcotici, nonché in caso di insufficiente efficacia del blocco con anestetico locale o in presenza di controindicazioni.

Controindicazioni per l'esecuzione di blocchi di novocaina sono:

• la condizione critica del ferito a causa di perdita di sangue acuta non riparata - una MU di meno di 70 mm Hg, pelle grigio pallida, grave UNO, un sintomo positivo di una "macchia bianca" (quando premuto sulla pelle della fronte, una macchia di bianco rimane non meno di 10 c), anuria;

• segni di infezione della ferita nell'area della manipolazione voluta;

• fibrinolisi generalizzata con completa non coagulazione del sangue.

Nella fase di rendering del primo soccorso medico, si applicano i blocchi della frattura delle ossa tubolari lunghe (nell'ematoma), i blocchi della guaina, i blocchi della sezione trasversale, i blocchi sciatico, femorale, dei nervi più grandi e del peroneo, il blocco pelvico, il blocco intercostale, paravertebrale e vagosimpatico.

Metodi per eseguire i blocchi di novocaina. Prima di eseguire qualsiasi blocco, l'infermiere deve mostrare il medico

l'iscrizione sulla fiala (ampolla) con l'anestetico usato. Tutti i blocchi vengono eseguiti solo nella posizione del paziente ferito disteso (altrimenti sono possibili complicazioni dovute all'effetto generale della novocaina). La pelle nell'area del blocco viene trattata con soluzioni antisettiche per eseguire un intervento chirurgico, quindi l'area del blocco è rivestita con lino sterile. Ago di iniezione pre-sottile Soluzione allo 0,25% di pelle anestetizzata alla novocaina. Quindi un lungo ago di diametro maggiore viene inserito attraverso l'area anestetizzata nella direzione corrispondente, pre-erogando una soluzione di novocaina allo 0,25%. Prima della somministrazione della dose necessaria di novocaina della concentrazione richiesta (0,25%, 0,5% o 1%) alla zona di blocco, il pistone della siringa deve essere tirato per evitare l'iniezione intravascolare del farmaco (test di aspirazione). Per determinare meglio la posizione dell'ago in base alla sensazione di "guasto", è consigliabile utilizzare aghi affilati con un angolo di 45-60 °. La dose singola massima di novocaina durante i blocchi è di 600 mg di sostanza secca (240 ml di una soluzione allo 0,25%, 120 ml di una soluzione allo 0,5%, 60 ml di una soluzione all'1%).

Durante il blocco del sito di frattura delle lunghe ossa tubulari, 30-40 ml di soluzione novocaina all'1% vengono iniettati nell'ematoma, che si forma nell'area della frattura chiusa (Fig. 6.1).

La novocaina è usata in alta concentrazione perché è diluita con il contenuto dell'ematoma, così come per ridurre la quantità di soluzione iniettata nel fuoco traumatico con edematosa

Fig. 6.1. Blocco dell'ematoma

tessuti. Non è sempre facile ottenere un ago nell'ematoma, quindi la ricerca di un'area di frattura viene inizialmente condotta usando una soluzione allo 0,25% di novocaina, stringendo occasionalmente lo stantuffo della siringa. Il segno di un ago che penetra nell'ematoma è la comparsa di sangue liquido o micro-convoluzioni nella siringa.

I blocchi dei casi sono fatti all'interno di tessuto sano vicino all'area della frattura ossea.

Il blocco della spalla della spalla viene effettuato introducendo 60-80 ml di una soluzione allo 0,25% di novocaina nel caso flessore e nella custodia dell'estensore. Il primo punto dell'ago vcol si trova nel terzo medio della superficie anteriore della spalla. La soluzione di un anestetico locale, che precede il movimento dell'ago, viene fatta passare attraverso il bicipite della spalla fino all'osso e viene iniettata la quantità di cui sopra. Una quantità simile di novocaina viene iniettata nella custodia dell'estensore, passando l'ago al muscolo tricipite della spalla fino all'osso (Fig. 6.2).

Per il caso del blocco dell'avambraccio, 50-60 ml di una soluzione allo 0,25% di novocaina vengono iniettati nei corrispondenti gusci muscolari da due punti sulle sue superfici anteriore e posteriore.

Il primo punto di vcol nel caso di un blocco dell'anca si trova sulla sua superficie anteriore, nel terzo superiore o medio. L'ago si muove nel piano sagittale fino all'osso, dopo di che 90-120 ml di una soluzione di novocaina allo 0,25% vengono introdotti nel caso anteriore. Il secondo punto di vcol si trova sulla superficie esterna della coscia, nel terzo superiore o medio.

Fig. 6.2. Blocco della spalla

L'ago lungo viaggia orizzontalmente verso l'osso, quindi si sposta indietro di 0,5-1 cm e avanza di 1 cm all'indietro dall'osso nel retro del contenitore in cui vengono iniettati 120 ml di una soluzione di novocaina allo 0,25%.

Il blocco del coperchio è realizzato nella terza superiore da un punto, che è 10 cm distale rispetto al bordo inferiore della rotula e 2 cm all'esterno della cresta tibiale. Dopo aver anestetizzato la pelle, l'ago si sposta verticalmente dalla parte anteriore a quella posteriore attraverso la membrana interossea, dopodiché vengono iniettati 60-80 ml di una soluzione di novocaina allo 0,25% nel caso anteriore. Quindi la membrana interossea viene perforata (il criterio è la sensazione di "fallimento" e il libero flusso di novocaina) e 80-100 ml di una soluzione allo 0,25% di novocaina viene introdotto nel caso posteriore.

I blocchi della sezione trasversale sono eseguiti prossimalmente all'area della lesione più spesso a livello della spalla (con fratture aperte, quando il blocco all'ematoma o al blocco della guaina non è applicabile, e il cablaggio tecnicamente difficile e pericoloso del plesso brachiale viene eseguito solo da anestesisti e medici intensivi) o dall'avambraccio (la caratteristica anatomica dell'avambraccio è un gran numero di casi complicare il blocco del caso e i blocchi di conduzione dei tre nervi principali dell'avambraccio sono tecnicamente più difficili). Gli 3-4 aghi allo stesso livello dovrebbero essere equidistanti l'uno dall'altro. Avanzando l'ago in profondità nei tessuti, vengono iniettati 50-60 ml di una soluzione allo 0,25% di novocaina da ciascun punto del tubo di iniezione, fino a un totale di 200-240 ml di una soluzione allo 0,25% di novocaina (Fig. 6.3).

Fig. 6.3. Blocco della sezione trasversale dell'avambraccio

Blocco in corso. Il blocco del nervo femorale viene effettuato inserendo l'ago immediatamente sotto la piega inguinale, 1-1,5 cm lateralmente alla pulsazione arteriosa palpabile dell'arto femorale. L'ago si muove nel piano sagittale ad una profondità di 3-4 cm fino alla sensazione di "fallimento" dopo la puntura della fascia fitta della coscia (Fig. 6.4). Dopo di ciò, vengono iniettati 50-60 ml di una soluzione allo 0,5% di novocaina. Il blocco del nervo sciatico viene effettuato con i feriti sulla schiena. La punta dell'ago vcol è 3-4 cm distale al grande trocantere e 1 cm posteriormente al femore palpabile in quest'area. Dopo aver anestetizzato la pelle, l'ago lungo si muove orizzontalmente al femore, e poi un altro 1 cm dietro di esso. In questa posizione, l'ago viene iniettato 80-90 ml di una soluzione allo 0,5% di novocaina (Fig. 6.5).

Il punto di iniezione dell'ago durante il blocco del nervo tibiale si trova a 8-10 cm di distanza dal bordo inferiore della rotula e 2 cm verso l'esterno dalla cresta della tibia. L'ago si muove verticalmente dalla parte anteriore a quella posteriore fino a una profondità di circa 5-6 cm fino a sentire la perforazione della membrana interossea, dopo di che vengono iniettati 50-60 ml di una soluzione di novocaina allo 0,5%. Poiché vi sono degli spazi tra le fibre della membrana interossea, una puntura a volte può non essere avvertita da un medico. Quindi si dovrebbe essere guidati dalla profondità dell'ago inserito (figura 6.6).

Blocco nervoso fibulare

eseguito da un punto situato 0,5-1 cm dietro la testa del perone. L'ago si sposta orizzontalmente ad una profondità di 3-4 cm fino al collo della fibula. Quindi vengono iniettati 30-40 ml di una soluzione allo 0,5% di novocaina (figura 6.7).

Il blocco intrarovicolo (con il metodo di Shkolnikov, Selivanov, Tsodyksa) viene effettuato iniettando un ago lungo 1 cm più medialmente.

Fig. 6.4. Blocco conduttivo del nervo femorale

la spina iliaca anteriore superiore, seguita da avanzare lungo la cresta di questo osso nella direzione posteriore e in qualche modo medialmente ad una profondità di 6-8 cm. L'ago viene inserito nell'osso, quindi l'ago viene leggermente tirato indietro, cambia direzione e si muove ulteriormente e medialmente di nuovo fino a sentire l'osso (Figura. 6.8).

Questa tecnica di blocco è necessaria per evitare danni ai vasi grandi del bacino e degli organi addominali. Introdotto 100-120 ml di una soluzione allo 0,25% di novocaina su un lato.

Per le fratture costali, viene eseguito il blocco del filo intercostale. Bugie ferite da un lato sano. Il blocco si verifica nella zona degli angoli delle costole * (a metà strada dai processi spinosi

Fig. 6.5. Blocco conduttivo del nervo sciatico

Fig. 6.6. Blocco conduttivo del nervo tibiale

vertebre toraciche al margine mediale della scapola). Con una mano alzata, diventa disponibile l'angolo della quarta costola. Il bordo inferiore dell'angolo della costola rotta è palpabile, dove si trova il punto di foratura. La pelle in questo luogo è spostata cranialmente. Un ago lungo 3-5 cm viene inserito completamente nella nervatura. Quindi la pelle spostata viene rilasciata, mentre l'ago

si sposta sul bordo inferiore del bordo. Raggiungendo il bordo inferiore della costola, l'ago si sposta di 3 mm in profondità e passa il muscolo intercostale esterno. Dopo il test di aspirazione obbligatorio (prossimità della pleura parietale, vasi intercostali), vengono iniettati 10 ml di soluzione di novocaina allo 0,5%. Tenendo conto delle zone

Fig. 6.7. Blocco conduttivo del nervo peroneo

Fig. 6.8. Il blocco interno di Shkolnikov-Selivanov-Tsodyksu

* In questa zona, l'arteria intercostale si trova nel solco costale e la possibilità del suo danno è minima

il blocco intercostale combinato e di innervazione incrociata viene eseguito non solo a livello della costola danneggiata, ma anche nell'area delle costole superiore e inferiore.

Per le fratture costali multiple, viene eseguito un blocco paravertebrale. Ai feriti nella posizione prona, i processi spinosi sono palpabili. Il punto dell'ago vcol si trova 6 cm lateralmente alla linea dei processi spinosi. L'ago si muove nella direzione posteriore-anteriore e in qualche modo medialmente con la deviazione del padiglione dell'ago a 45? verso l'esterno dal piano sagittale. Dopo il contatto dell'ago con il corpo vertebrale, viene tirato verso l'alto di 1-2 mm, viene eseguito un test di aspirazione e iniettati 10 ml di una soluzione di novocaina allo 0,5%. Quindi, blocchi simili vengono eseguiti più alti o più bassi, in conformità con la zona di frattura delle costole, non superiore alla dose massima ammissibile di una soluzione allo 0,5% di novocaina - 120 ml.

Il blocco vagosimpatico cervicale (secondo AV Vishnevsky) viene eseguito per ferite gravi e ferite chiuse del torace, accompagnate dallo sviluppo di disturbi cardiopolmonari. L'uomo ferito giace sulla sua schiena, sotto la colonna cervico-toracica è racchiuso un rullo, la testa viene girata nella direzione opposta al blocco. L'arto superiore sul lato del blocco viene tirato verso il basso. Il punto di puntura dell'ago si trova sul bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo (Figura 6.9 a), immediatamente sotto il bordo superiore della cartilagine tiroidea (Figura 6.9 b).

Fig. 6.9. Blocco Vagosimpatico di A.V. Wisniewski

Il dito indice della mano sinistra, posto vicino al punto di iniezione, esercita pressione dal lato anteriore a quello posteriore, appoggiando contro il processo trasversale della VI vertebra cervicale e spostando quindi l'arteria carotide mediale e la vena giugulare interna nella direzione mediale. L'ago, forato all'estremità del dito, si sposta dalla parte anteriore a quella posteriore, leggermente verso l'alto e medialmente, verso la superficie anteriore della colonna vertebrale. Dopo che l'ago raggiunge la colonna vertebrale, viene spostato indietro di 5 mm. Si iniettano 40 ml di una soluzione di novocaina allo 0,25%, mentre i nervi vago e frenico, il tronco simpatico di confine, sono bloccati. Dopo il blocco, sul lato della sua conduzione, si notano arrossamenti della metà del viso, iniezione delle sclere, sintomo positivo di Claude Bernard-Horner (ptosi, miosi, enoftalmo). Il blocco simultaneo dei feriti da entrambe le parti è inaccettabile a causa della depressione respiratoria dovuta al blocco sia dei nervi frenici che della paralisi del diaframma.

Quando si eseguono blocchi, sono possibili le seguenti complicazioni:

1. Riduzione della pressione arteriosa dovuta all'azione vasoplegica di un anestetico locale, che si manifesta clinicamente con il collasso o l'approfondimento dello shock traumatico. Per prevenire questa complicanza a un ferito in stato di shock, i blocchi di novocaina dovrebbero essere eseguiti sullo sfondo della terapia di infusione. Il trattamento dell'ipotensione in via di sviluppo viene effettuato mediante somministrazione endovenosa immediata di adrenalina (2 ml di una soluzione allo 0,2% diluita in 400 ml di una soluzione di glucosio al 5%, la velocità di somministrazione è di 60 gocce in 1 minuto), 400 ml di reopolyglucin o poliglucina.

2. Reazioni allergiche - da orticaria a shock anafilattico. Per prevenirli da tutti i feriti con coscienza conservata prima di eseguire il blocco, dovrebbe essere raccolta una breve storia allergica. Il trattamento dello shock anafilattico comprende la somministrazione endovenosa immediata di noradrenalina, 2 ml di soluzione al 1% di dimedrol, 90 mg di prednisolone o la dose corrispondente di altri ormoni glucocorticoidi, 10 ml di soluzione di cloruro di calcio 10%, 400 ml di reopoligluquina.

3. L'ago entra nel nervo. Molto probabile danno al nervo fibulare nel collo del perone. Il danno ai nervi può essere evitato se la propulsione dell'ago richiede una soluzione di novocaina. Quando l'ago entra nel nervo (la sensazione di "attraversare" in una persona ferita), l'ago deve essere immediatamente tirato indietro di 0,5-1 cm e continuare il blocco.

4. L'ago entra nell'arteria. L'ago deve essere rimosso e premere l'arteria con il dito per 2-3 minuti; blocco da un altro punto, ancora una volta valuta la correttezza dei punti di riferimento selezionati.

Nella fase di fornitura di assistenza medica qualificata per l'anestesia nel periodo preoperatorio, vengono utilizzati principalmente blocchi conduttivi.

Come nella fase precedente dell'evacuazione, gli analgesici narcotici (morfina, fentanil, promedolo) sono usati solo con l'inefficacia di altri antidolorifici e se non sono stati usati in precedenza. Per sedazione e ulteriore stabilizzazione neurovegetativa moderata, insieme a dimedrol, fenazepam, viene utilizzato il droperidolo (con emodinamica stabile).

Dopo interventi chirurgici, si dovrebbe lottare per l'anestesia con una combinazione di analgesici non narcotici, neurolettici, sedativi e antistaminici. Gli analgesici narcotici devono essere somministrati secondo rigorose indicazioni. Dei metodi di anestesia regionale nel periodo postoperatorio, vengono utilizzati il ​​blocco conduttivo e il blocco epidurale a lungo termine.

Nella tab. 6.1 mostra le caratteristiche comparative degli analgesici narcotici utilizzati nelle fasi avanzate di evacuazione medica.

Tabella 6.1. Caratteristiche comparative degli analgesici narcotici

Dose media, mg

Durata dell'azione, h

Nella fase di fornitura di cure mediche specializzate per l'anestesia dei feriti, tutti i metodi esistenti di anestesia regionale sono ampiamente utilizzati, tra cui blocco prolungato di varie formazioni nervose. Vengono utilizzati vari gruppi di antidolorifici non narcotici e narcotici.

Gli analgesici narcotici, gli agonisti dei recettori oppioidi parziali (bupranali), caratterizzati da un'elevata attività analgesica e da effetti collaterali minimi, sono di importanza promettente. Nel periodo postoperatorio quando si sceglie

l'anestesia medica ha giustificato patogeneticamente l'uso di farmaci anti-infiammatori non steroidei (xefocam, ecc.), perché la sindrome del dolore in questi casi è in gran parte dovuta a eccessiva prostaglandina e chininogenesi nei tessuti sottoposti a trauma.

6.2. AIUTO ANESTESIOLOGICO PER I Feriti

La gestione anestetica delle operazioni chirurgiche fornisce non solo l'eliminazione del dolore nei feriti e la creazione di condizioni ottimali per il chirurgo, ma anche una serie di misure volte a prevenire e, se necessario, correggere i disturbi delle funzioni degli organi vitali che si sviluppano nel periodo post-traumatico. Pertanto, l'anestesia nei feriti può essere trattata allo stesso modo della fase pre e intraoperatoria della terapia intensiva.

La cura dell'anestesia include:

• valutazione della condizione del ferito prima dell'operazione e determinazione del rischio operativo e anestetico;

• condurre, se necessario, cure intensive intensive a breve termine per prepararsi all'operazione;

• scelta del metodo di anestesia e dei mezzi necessari;

• gestione anestetica di operazioni, medicazioni e studi diagnostici complessi;

• controllo della condizione ed esecuzione della terapia correttiva durante l'anestesia al fine di prevenire ed eliminare disturbi funzionali e metabolici potenzialmente letali;

• il risveglio dei feriti dopo l'anestesia generale, se non vi è alcuna indicazione per il prolungato mantenimento del sonno della droga;

• eliminazione del dolore con l'aiuto di metodi speciali. Quando si eseguono operazioni sui feriti, si possono usare vari metodi di anestesia locale e generale, nonché la loro combinazione.

6.2.1. Anestesia locale

L'anestesia locale durante le operazioni nei feriti viene utilizzata sotto forma di infiltrazione locale e anestesia regionale (intraossea, di conduzione, epidurale e spinale).

Anestesia locale di infiltrazione secondo A.V. Vishnevsky deve essere usato per l'anestesia durante interventi chirurgici di piccolo volume, nonché come componente dell'anestesia combinata. L'essenza del metodo è che una soluzione debole di novocaina (0,25%), introdotta in volumi relativamente grandi, crea una "infiltrazione strisciante stretta" nell'area corrispondente dell'operazione di spazi fasciali chiusi. In questo caso, la soluzione anestetica, che è sotto aumento di pressione idrostatica al momento della sua introduzione nel tessuto, si diffonde per una distanza considerevole, entrando in contatto con gli assoni delle cellule nervose, che forniscono innervazione dell'area chirurgica.

Tecnica di anestesia: una soluzione di novocaina riscaldata a temperatura corporea viene iniettata per via intracutanea attraverso un ago sottile, formando una "buccia di limone" durante l'incisione cutanea in arrivo. Attraverso l'infiltrazione cutanea perpendicolare alla pelle, un ago più grande viene infiltrato da un ago con un diametro maggiore. Dopo aver creato l'infiltrato sottocutaneo di novocaina, la cute e il tessuto sottocutaneo vengono sezionati prima dell'aponeurosi. Quindi l'aponeurosi viene perforata e inizia lo stretto riempimento dello spazio sub-nevrotico. Dopo che l'aponeurosi è stata aperta. In futuro, il peritoneo, il mesentere (pleura, radice polmonare) sono anestetizzati. Pertanto, quando si esegue un'operazione in anestesia locale di infiltrazione, l'introduzione di anestetico precede sempre il movimento del bisturi. Nelle parole di A.V. Vishnevsky, periodicamente "il coltello è sostituito da una siringa per mettere Novocaina in aree inaccessibili o per sezionare con esso il tessuto".

L'anestesia intraossea è utilizzata solo per le operazioni sugli arti, se non è possibile utilizzare altri metodi di anestesia. Le condizioni obbligatorie per la sua attuazione sono il dissanguamento dell'arto e l'imposizione di un'imbracatura elastica prossimale al sito di operazione al fine di interrompere completamente la circolazione sanguigna. Dopo l'anestesia della pelle, del tessuto sottocutaneo e del periostio, un ago di Bira viene inserito nella parte epifisaria dell'osso dopo anestesia della pelle, con un mandrino e un tappo lunghi fino a 6 cm, con un diametro del lume di 2-2,5 mm e un angolo di taglio di 60 °. L'ago si sposta nella sostanza spugnosa con attenti movimenti rotatori fino al tappo, la mandrina viene rimossa, la siringa è collegata e l'anestetico viene avviato. La sua quantità dipende dal livello del fascio. Di solito, una soluzione allo 0,5% di novocaina o trimecain in un volume di circa 50 ml viene utilizzata per l'anestesia dell'avambraccio e 60-70 ml per l'anestesia della parte inferiore della gamba.

L'anestesia si verifica 10-15 minuti dopo l'iniezione della soluzione ed è limitata dal tempo necessario per rimuovere l'imbracatura.

Gli svantaggi del metodo includono: la durata dell'operazione fino a 1 ora; dolore al punto di applicazione; ipotensione e deterioramento del benessere dell'operatore, che si manifestano dopo la rimozione dell'imbracatura dovuta al flusso di metaboliti nella circolazione generale e all'anestetico rimanente nei vasi degli arti.

La conduzione è chiamata anestesia regionale, ottenuta portando una soluzione anestetica locale al tronco nervoso o al plesso nervoso prossimalmente dalla loro zona di innervazione. Viene utilizzato per lesioni agli arti, lesioni maxillo-facciali.

L'efficacia dell'anestesia dipende dall'accuratezza della somma dell'anestetico ai tronchi nervosi. L'anestetico deve essere portato il più vicino possibile al nervo, evitando iniezioni endonevali (pericolo di neurite) e iniezione intravascolare (effetto tossico generale), e anche osservare rigorosamente le concentrazioni e le dosi massime ammissibili di soluzioni anestetiche. L'uso di cateteri per portare un anestetico locale al tronco o al plesso nervoso consente di mantenere l'anestesia per un lungo periodo e utilizzare l'anestesia regionale come componente analgesico dell'anestesia combinata. La concentrazione di anestetico (lidocaina, trimecain) nella soluzione è solitamente dell'1-2%.

L'anestesia epidurale si ottiene bloccando i nervi spinali e le loro radici con soluzioni di anestetici locali iniettati nello spazio epidurale. La puntura dello spazio epidurale viene eseguita nella posizione della persona ferita sul lato con le gambe portate al massimo allo stomaco e la colonna vertebrale curva verso l'esterno. Il livello di perforazione dipende dalla localizzazione della lesione e dall'area dell'intervento chirurgico (Tabella 6.2). Un catetere viene inserito attraverso il lume dell'ago nello spazio epidurale, consentendo di prolungare l'anestesia mediante ripetute iniezioni dell'anestetico.

L'anestesia epidurale in combinazione con altri metodi è mostrata principalmente nelle operazioni sugli arti inferiori e nella regione pelvica. Negli interventi chirurgici sugli organi del torace e dell'addome, viene utilizzato come componente di analgesia e protezione autonomica in combinazione con l'anestesia generale.

Controindicazioni per l'anestesia epidurale sono perdite di sangue non riparate, grave disidratazione, lesione spinale.

Tabella 6.2. Il livello di perforazione dello spazio epidurale, a seconda dell'area di operazione

Polmoni, trachea, bronchi

Stomaco, fegato, pancreas

Due punti ciechi e ascendenti

Due punti verso il basso e sigmoideo

Reni e ureteri

Utero e vescica

In tutti i casi, l'introduzione di anestetico nello spazio epidurale dovrebbe essere preceduta dall'infusione di soluzioni cristalloidi e colloidali in un volume di 10-15 ml per 1 kg di peso corporeo.

6.2.2. Anestesia generale

L'anestesia generale si ottiene somministrando farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale (SNC) e provocano una perdita reversibile di coscienza con un blocco di trasmissione degli impulsi nocicettivi a livello del cervello. Quanto peggiore è la condizione dei feriti, maggiore è il volume della chirurgia, maggiore è il motivo per utilizzare l'anestesia generale durante le operazioni. Il suo vantaggio essenziale è la possibilità di fornire a livello ottimale tutti i componenti principali necessari per la prevenzione e l'eliminazione delle reazioni avverse del corpo a un trauma operativo, ovvero: analgesia, neurolessia, miore rilassamento, normalizzazione dello scambio gassoso, inibizione delle risposte autonomiche e endocrine.

L'anestesia generale è rappresentata da metodi di non inalazione, inalazione e anestesia combinata, che possono essere effettuati con conservazione della respirazione spontanea e con ventilazione meccanica.

L'anestesia non inalatoria autorespiratoria è indicata per operazioni sugli arti superiori e inferiori, tessuti molli del corpo senza aprire il torace e le cavità addominali fino a 2 ore.Il suo metodo principale è l'anestesia endovenosa con ketamina, un farmaco con effetti ipnotici e analgesici senza marcata depressione respiratoria

sistema cardiovascolare nei feriti. La monoestesia con la ketamina non influenza significativamente il tono muscolare. Può essere integrato con l'introduzione di piccole dosi di ipnotici e analgesici (sodio tiopentale 5 ml di soluzione all'1%, sibazon 1-2 ml di soluzione allo 0,5%, fentanil 1 ml di soluzione allo 0,005%). In caso di disturbi respiratori causati dall'effetto depressore delle preparazioni farmacologiche, la ventilazione assistita viene effettuata utilizzando una maschera per apparecchi anestetici (ventilatore), un condotto dell'aria. Nell'immediato periodo postoperatorio, si osservano spesso episodi di disorientamento e sindrome allucinatoria.

Quando si eseguono interventi chirurgici addominali e prolungati (più di 2 ore) non vitali in persone ferite in uno stato di shock o con compensazione instabile per i loro disturbi emodinamici, si dovrebbe dare preferenza all'ataralgesia. Questo metodo prevede l'uso di un forte analgesico (fentanil), paraparact (seduxen), rilassanti muscolari (ditilina, arduan) e un farmaco che spegne la mente (sodio ossibutirrato, ketamina). Un prerequisito sono l'intubazione tracheale e la ventilazione meccanica.

Neuroleptanesthesia (NLA) comporta l'uso simultaneo del forte analgesico fentanil e del farmaco antipsicotico droperidolo. Per arrestare la coscienza, vengono comunemente utilizzate piccole dosi di ketamina o sodio idrossibutirrato. L'NLA può essere utilizzato solo per lesioni che non sono accompagnate da una grande perdita di sangue o dopo averlo reintegrato; L'effetto alfa-adrenoblokiruyuschee (vasodilatatore) del droperidolo crea il pericolo di interrompere le reazioni compensatorie del sistema cardiovascolare e lo sviluppo di ipotensione arteriosa grave con ipovolemia latente.

L'anestesia per inalazione nel modo mascherato con respirazione indipendente con ftorotano, etere, protossido di azoto o le loro varie combinazioni può essere utilizzata per le operazioni sugli arti, il trattamento chirurgico delle ustioni, le medicazioni complesse fino a 2 ore.

Con interventi più lunghi, oltre a operazioni sulla testa, organi delle cavità toracica e addominale, viene mostrata l'anestesia per inalazione con ventilazione meccanica attraverso il tubo endotracheale.

Allo stesso tempo, gli anestetici per inalazione devono essere combinati con anestetici non inalatori. Ciò consente un migliore controllo sia della profondità che della durata dell'anestesia. È possibile utilizzare anestetici non inalanti per la somministrazione in anestesia, mantenendo

che si suppone metodo di inalazione. Piccole dosi di anestetici inalati possono fornire un effetto ipnotico durante l'anestesia non inalatoria. L'anestesia durante la quale vengono utilizzati anestetici per inalazione e non inalatoria viene chiamata combinata.

L'anestesia combinata viene eseguita mediante una combinazione di metodi di anestesia generale e locale (infiltrazione, conduzione, epidurale). Può essere effettuato con respirazione autonoma e con ventilazione meccanica. Tale anestesia consente di garantire la stabilità del componente analgesico dell'anestesia, ridurre il dosaggio di anestetici generali e analgesici narcotici. La complessità di questo tipo di anestesia consente di utilizzarlo solo in assenza di tempo.

Uno dei componenti più importanti dell'anestesia nei feriti è la terapia intensiva intraoperatoria. Include l'aumento del componente analgesico dell'anestesia (fentanil, 0,1 mg almeno ogni 15-20 minuti), l'uso di inibitori della proteasi, glucocorticoidi, profilassi antibiotica. Con una perdita di sangue superiore al 60% di BCC, il sangue viene reinfuso prima dell'arresto chirurgico del sanguinamento e con sangue di oltre il 40% di BCC, plasma fresco congelato alla dose di 500 ml viene trasfuso senza previa valutazione del coagulogramma. Va ricordato che l'anestesia non è solo un mezzo per prevenire lo stato critico e creare condizioni operative calme, ma anche un potente fattore per ottimizzare i processi compensatori dell'organismo danneggiato.

La scelta del metodo di anestesia viene effettuata tenendo conto delle condizioni dei feriti, della localizzazione delle lesioni, della natura e della durata dell'operazione prevista, dell'urgenza della sua attuazione e della formazione professionale dell'anestesista. Inoltre, viene presa in considerazione la situazione medica e tattica. In una guerra locale nella fase di rendering di SHP, è possibile utilizzare quasi tutte le conquiste dell'anestesia moderna. Allo stesso tempo, in una guerra su larga scala, a causa del gran numero di feriti e della difficile situazione medica e tattica, la scelta del metodo di anestesia può essere significativamente limitata.

Dal punto di vista del trattamento graduale dei feriti come parte della cura anestetica, viene fornita un'assistenza qualificata e specializzata (Yu.S. Polushin).

L'assistenza anestetica qualificata prevede la protezione di un ferito dal trauma chirurgico utilizzando metodi standardizzati di anestesia: cablaggio e plesso, non inalazione con respirazione spontanea (principalmente ketamina), multicomponente con intubazione tracheale e ventilazione meccanica (ataralgesia, neurolepticestosi), inalazione, inalazione e inalazione.

Quando si fornisce assistenza anestesia specializzata, vengono utilizzati tutti i moderni metodi di anestesia, tra cui epidurale e spinale, l'accento è posto sull'individuazione della sua attuazione, tenendo conto dei dati di approfondimento clinico, funzionale, esami di laboratorio, monitoraggio del monitoraggio durante l'operazione.

6.3. AIUTO REANIMATOLOGICO Ferito

Le cure mediche per i feriti, in una condizione di pericolo per la vita, sono suddivise in cure di emergenza (rese come componente del primo, pre-ospedale e primo soccorso medico) e di rianimazione (qualificata e specializzata).

6.3.1. Pronto soccorso per i feriti

Le cure di emergenza sono un pronto soccorso, un pronto soccorso e misure di pronto soccorso dirette direttamente a salvare la vita dei feriti e assicurare la sua trasportabilità.

Le misure di emergenza per i feriti sono presentate in tabella. 6.3.

6.3.2. Rianimazione per ferite. Complessi di rianimazione primari e avanzati

In realtà la rianimazione si riferisce alle cure di emergenza e viene effettuata con lo sviluppo dello stato terminale. Un terminale è una condizione in cui i disturbi funzionali e metabolici progressivi creano una minaccia per la vita del ferito a causa della mancanza di circolazione del sangue o della sua inefficienza (SAD inferiore a 50 mm Hg), cessazione della respirazione (tipi patologici di respirazione possono verificarsi - Chain - Stokes, Biota). All'interno di questo stato si distinguono predagonia, agonia e morte clinica.

Tabella 6.3. Pronto soccorso per feriti gravi

In caso di morte improvvisa (acuta perdita di sangue massiva, asfissia), il corpo può immediatamente dallo stato di compensazione funzionale, aggirando la pre-agonia e l'agonia, entrare in uno stato di morte clinica, durante il quale si verifica l'arresto cardiaco (circolazione).

• I principali segni di arresto cardiaco (circolazione del sangue) sono: Mancanza di pulsazioni delle grandi navi. • Mancanza di toni cardiaci.

• Cambiamenti nel colore della pelle (pallore o cianosi). • Perdita di coscienza (10-12 secondi dopo l'arresto cardiaco). • Cessazione della respirazione (diventa agonale dopo arresto cardiaco e si interrompe dopo 20-30 secondi, ma è anche possibile l'apnea primaria). • Convulsioni che si verificano contemporaneamente con perdita di coscienza o

• dopo alcuni secondi. Dilatazione delle pupille 20-30 s dopo l'arresto cardiaco. • Dati elettrocardiografici (ECG) (a seconda del tipo

arresto cardiaco). Con lo sviluppo della morte clinica, le misure di rianimazione sono standard indipendentemente dalla causa della morte.

Nella rianimazione cardiopolmonare (CPR), si distinguono i complessi di rianimazione primaria e avanzata.

Il complesso di rianimazione primaria è quello di garantire il passaggio delle prime vie respiratorie utilizzando i metodi più semplici, il metodo di ventilazione meccanica da bocca a bocca (nel naso), massaggio cardiaco indiretto. Per possedere un complesso di rianimazione primaria non dovrebbero essere impiegati solo i medici, ma anche il personale non medico.

Il complesso avanzato di rianimazione prevede l'uso di vari metodi speciali (ventilazione meccanica basata su hardware, defibrillazione, ecc.) E agenti farmacologici. Possedendoli devono dottori di tutte le specialità.

Il ripristino delle vie aeree viene eseguito con i seguenti metodi sequenzialmente eseguiti:

• tripla assunzione (abbassamento della testa, estensione della mascella inferiore in avanti, apertura della bocca); • rimozione di corpi estranei e liquidi dalla bocca e dalla gola; • inserimento di un condotto d'aria, intubazione tracheale o conicotomia; • riabilitazione dell'albero tracheo-bronchiale.

L'IVL viene eseguita soffiando aria "da bocca a bocca" o "bocca a naso" a una frequenza di 15 colpi al minuto. La durata della fase di inalazione è almeno il 50% del tempo del ciclo respiratorio. IVL più efficace, condotto attraverso il tubo endotracheale con dispositivi manuali (DP-10, DP-11) o automatici (DAR-05), consentendo l'uso di una miscela ossigeno-aria.

Il ripristino e il mantenimento della circolazione sanguigna inizia con un massaggio cardiaco indiretto (chiuso). La frequenza delle spinte dello sterno 60-80 al minuto, il suo spostamento nella direzione della colonna vertebrale - 4-5 cm. Se una persona esegue la rianimazione, allora ogni 2 respiri si alternano con 15 colpi del massaggio cardiaco. Nei casi in cui l'assistenza è fornita da 2 persone, ogni respiro si alterna con 5 shock.

Avendo iniziato la rianimazione, è necessario fermare l'emorragia esterna da qualsiasi metodo disponibile (pressione delle dita della nave, benda di pressione, laccio emostatico). Per aumentare il flusso di sangue venoso al cuore e migliorare il flusso sanguigno cerebrale, è consigliabile alzare gli arti inferiori o dare una posizione ferita con la testa del tavolo operatorio (letto funzionale) abbassata.

Ulteriori azioni vengono eseguite a seconda del tipo di arresto cardiaco (circolazione del sangue) sui dati dell'ECG.

• Quando la fibrillazione ventricolare o la tachicardia ventricolare senza un impulso sono necessarie per eseguire i seguenti passaggi: Defibrillare fino a 3 volte il più presto possibile con l'aumento dell'energia di scarica (200-360 J), sull'espirazione, con intervalli di tempo minimi tra le scariche. Durante la carica del defibrillatore, la ventilazione meccanica e il massaggio cardiaco indiretto continuano. • Valutare la frequenza cardiaca. Possono essere identificati i seguenti ritmi: a) fibrillazione ventricolare sostenuta (ricorrente) o tachicardia ventricolare; b) asistole; c) attività elettrica senza polso; d) ritmo normale con il ripristino del flusso sanguigno spontaneo. • Se è necessaria una fibrillazione ventricolare sostenuta (ricorrente) o una tachicardia ventricolare: - continuare la RCP;

- somministrare per via endovenosa un getto di adrenalina 1 mg (1 ml di soluzione allo 0,1%) ogni 3-5 minuti;

- produrre defibrillazione (360 J) 30-60 secondi dopo la somministrazione di adrenalina secondo lo schema di defibrillazione - adrenalina - defibrillazione - adrenalina, ecc.; - se il trattamento è inefficace, iniettare per via endovenosa un flusso di lidocaina 1,5 mg / kg (1,5 ml di soluzione all'1% ogni 10 kg di peso corporeo) in 3-5 minuti fino ad una dose totale di 3 mg / kg (3 ml di soluzione all'1% per ogni 10 kg di peso corporeo) e quando si ripristina un ritmo emodinamicamente efficace dopo la prima iniezione, introdurre lidocaina per via endovenosa ad una velocità di 2 mg / min (2 ml di soluzione all'1% ogni 10 minuti); - con l'inefficacia delle misure antifibrillatorie, applicare il solfato di magnesio per via endovenosa alla dose di 1-2 g (4-8 ml di soluzione al 25%) per 1-2 minuti (in assenza di effetti, ripetere dopo 5-10 minuti). Bicarbonato di sodio (1 mmol / kg o soluzione di 4,2% di 2 ml / kg per via endovenosa) viene utilizzato solo se l'arresto cardiaco si è verificato sullo sfondo di acidosi grave, che può essere otkogrigirovat utilizzando questo farmaco; e anche a restauro di circolazione del sangue dopo una morte clinica lunga.

Con asistolia e con l'attività elettrica del cuore senza un impulso è necessario.

• Introdurre l'adrenalina per via endovenosa in un flusso di 1 mg (1 ml di soluzione allo 0,1%) 3-5 minuti prima dell'inizio di un effetto positivo o della comparsa di fibrillazione (continuando secondo lo schema precedente). • Alternare la somministrazione di adrenalina con atropina (1 mg di bolo endovenoso (1 ml di soluzione allo 0,1%) in 3-5 minuti con un effetto positivo o con una dose totale di 0,04 mg / kg). • Con evidente refrattarietà ad adrenalina e atropina, applicare la stimolazione cardiaca utilizzando un elettrodo sonda intraesofageo. Nella fig. 6.10-6.12 Gli algoritmi di CPR sono presentati per vari tipi di anomalie cardiache (secondo AI Levshankov, 2004).

I seguenti segni clinici indicano l'efficacia della RCP.

• Aumento di SBP a 70 mm Hg o una chiara ondulazione

• arterie principali (carotide, femorale). Costrizione di alunni e ripristino dei riflessi pupillari. • Normalizzazione della colorazione della pelle. • Ripristino della respirazione spontanea. • Restauro della coscienza.

Fig. 6.10. Algoritmo CPR per fibrillazione ventricolare (VF) o tachicardia ventricolare (VT) senza polso

In assenza di dinamiche positive nello stato dei feriti o nello sviluppo di segni di morte biologica (stabiliti dal medico), le attività di recupero possono essere interrotte, in casi dubbiosi, è possibile concentrarsi sul periodo di rianimazione di 30 minuti (dall'inizio).

Fig. 6.11. Algoritmo di CPR per asys

Fig. 6.12. Algoritmo CPR per attività elettrica del cuore senza

Errori e complicanze tipici della rianimazione cardiopolmonare sono (secondo AI Levshankov, 2004):

• lesione del midollo spinale quando si esegue una dose tripla in una persona ferita con una frattura della colonna cervicale;

• fratture delle costole e dello sterno (pazienti di vecchiaia e di età avanzata o eccessiva compressione toracica durante un massaggio cardiaco indiretto), che può portare a danni ai polmoni e allo sviluppo di pneumotorace;

• gonfiaggio eccessivo dello stomaco e rigurgito del contenuto gastrico con la sua aspirazione nel tratto respiratorio per i seguenti motivi: posizione della testa errata; volume inspiratorio eccessivo durante la ventilazione meccanica mediante metodo bocca-bocca o ventilatore meccanico; soffiaggio d'aria molto veloce;

• IVL insufficientemente efficace in assenza di tensione del tratto respiratorio;

• rianimatore di infezione (HIV, epatite, herpes, ecc.);

• complicanze associate all'intubazione tracheale (danno alla laringe, alle corde vocali, all'aspirazione del sangue);

• danno al cuore durante la defibrillazione dovuto all'elevata energia di scarica del defibrillatore (oltre 360 ​​J).

6.3.3. Assistenza qualificata per la rianimazione

Il compito di una rianimazione qualificata (1a fase di rianimazione) consiste nel condurre una terapia sindromica standardizzata finalizzata all'eliminazione di gravi disturbi circolatori e respiratori attraverso un complesso di mezzi e metodi per questa fase di evacuazione medica, oltre a condurre la preparazione pre-evacuazione.

Le cure di rianimazione qualificate sono fornite da anestesisti e rianimatori omedb, omedo SPN nei reparti di terapia intensiva per i feriti e bruciati con l'aiuto dei set Ш-1 (antishock) e AN (anestetico). Su attrezzature di queste istituzioni mediche militari sono dispositivi IVL "Phase-5"; mezzi e attrezzature per terapia trasfusionale di infusione (ITT), ossigenoterapia; dispositivi, dispositivi e apparecchiature per l'esecuzione di studi clinici su sangue e urina, ecc.

• Misure di assistenza rianimatoria qualificata per i feriti: valutazione del grado di compromissione dei sistemi respiratorio, circolatorio ed escrezione in base ai segni clinici;

• terapia complessa di disturbi respiratori acuti, tra cui il ripristino delle vie aeree, l'inalazione di ossigeno, la ventilazione meccanica, l'anestesia e la riduzione delle reazioni generali neuro-riflessi con agenti anestetici e neurolettici, blocchi conduttivi, inalazione di anestetici generali;

• correzione della perdita di sangue acuta di ITT;

• disintossicazione da diuresi forzata;

• prevenzione e trattamento delle complicanze infettive con farmaci;

• ripristino del bilancio idrico ed elettrolitico;

• alimentazione con nutrizione parziale parenterale.

6.3.4. Cure specialistiche di rianimazione

L'assistenza specialistica alla rianimazione è fornita nei reparti di anestesiologia e VG specializzato in terapia intensiva. Il contenuto di cure specialistiche per la rianimazione è una terapia intensiva e un'osservazione intensiva.

La terapia intensiva è il trattamento dei feriti in condizioni gravi, estremamente gravi e critiche utilizzando metodi di sostituzione artificiale delle funzioni degli organi e dei sistemi vitali.

Osservazione intensiva - l'uso di metodi di monitoraggio e controllo espresso per l'individuazione precoce di cambiamenti nel funzionamento di organi e sistemi vitali.

La terapia intensiva per i feriti può essere in definitiva efficace solo con prestazioni tempestive e adeguate degli interventi chirurgici finalizzati a ripristinare l'integrità anatomica delle strutture danneggiate del corpo e prevenire le complicanze di una malattia traumatica. La specificità della terapia intensiva nei feriti è determinata dalla patogenesi della malattia traumatica. Il compito strategico della terapia intensiva è quello di fornire le condizioni per il normale dispiegamento di processi di compensazione urgenti ea lungo termine, il suo principio principale è il principio del trattamento avanzato. La terapia intensiva viene effettuata nel periodo preoperatorio, durante l'attuazione di interventi chirurgici e dopo l'operazione secondo un singolo programma, tenendo conto dell'obiettivo comune e della progettazione del trattamento. Deve tenere conto della natura e della quantità di cure di emergenza fornite nelle fasi avanzate dell'evacuazione medica, essere completa, patogenetica, standardizzata e avere un focus individuale.

L'implementazione dei principi di terapia intensiva nei feriti è facilitata dall'introduzione di un sistema di punteggio oggettivo per la gravità delle lesioni secondo le scale VPCh-P (PR) e VPCh-P (MT) e valutazione dinamica della gravità della condizione (scala di gravità del VPC-SP, VPC-SG, VPC-SS ). I metodi di punteggio obiettivo consentono anche di rilevare in modo affidabile una contusione cardiaca nei feriti (scala VPC-SU), identificare i gruppi con un alto rischio di sviluppare complicazioni come la sindrome da embolia del grasso VPC-SZHE (P), insufficienza post-traumatica del tratto gastrointestinale, acuta sindrome da distress respiratorio, ecc.

Le principali aree di terapia intensiva per i feriti sono:

• eliminazione dei disturbi del sistema circolatorio, equilibrio idrico ed elettrolitico e stato acido-base;

• prevenzione e trattamento dell'ARF;

• correzione dei disturbi emostatici;

• riduzione dell'endotossicosi traumatica;

• prevenzione e trattamento dell'insufficienza post-traumatica del tratto gastrointestinale, del fegato e dell'insufficienza renale;

• prevenzione e trattamento delle complicanze infettive generalizzate;

• terapia intensiva di immunodeficienza;

• normalizzazione della reazione metabolica al trauma;

• un'adeguata fornitura di energia e plastica. Quando si eliminano i disturbi del sistema circolatorio nei feriti, si dovrebbe cercare di assicurare la normale capacità di ossigeno del sangue (trasfusioni di sangue con perdita di sangue superiore a 1,5 l) e mantenere valori di ematocrito ottimali per il trasporto di ossigeno (0,32-0,34 l / l), conducendo emodiluizione con infusioni di cristalloidi e preparati colloidali. È preferibile donare sangue a bassa shelf life (fino a 2 giorni). Con perdita di sangue massiccia acuta con una diminuzione nel GIARDINO inferiore a 70 mm Hg e l'inefficacia di ITT in 2-3 vene per 20 minuti, è consigliabile introdurre sangue e sostituti del sangue attraverso la circolazione sistemica, che si ottiene con la puntura dell'arteria femorale, seguita dall'introduzione di un catetere nell'aorta. Per i sopravvissuti feriti di una malattia traumatica acuta, la quantità di ITT deve essere ragionevolmente limitata, con un'attenta considerazione dell'equilibrio dei liquidi. È necessario utilizzare l'iniezione enterale (sonda) precoce dei fluidi, che consente di ridurre il volume di soluzioni somministrate per via endovenosa.

Per migliorare la contrattilità del miocardio, vengono utilizzati farmaci che migliorano il flusso sanguigno coronarico (nitrati, dopamina in piccole dosi) e il metabolismo nei cardiomiociti (actovegin, neoton). Con insufficienza cardiaca scompensata, viene fornito il supporto inotropico.

In terapia intensiva di ODN post-traumatico, la ventilazione assistita artificiale e sincronizzata dei polmoni è prolungata (da 6 a 24 ore) e prolungata (oltre 24 ore). Vengono utilizzate modalità speciali di ventilazione meccanica con pressione positiva di fine espirazione (PEEP) con inversione delle fasi del ciclo respiratorio. La fibrobronchoscopia igienizzante e terapeutica (FBS) è ampiamente utilizzata. Per la prevenzione della sindrome da distress respiratorio, è necessario utilizzare glucocorticoidi in dosi elevate (15 mg / kg di prednisolone al giorno) per 3-4 giorni per stabilizzare le membrane barriera alveolare-capillare. Per migliorare la microcircolazione nei polmoni, è possibile utilizzare sostituti del sangue a base di perfluorocarburi (perftoran). I preparati tensioattivi contribuiscono al miglioramento della diffusione dell'ossigeno attraverso le membrane alveolo-capillare. Se esiste un alto rischio di sviluppare sindrome da distress respiratorio acuto (grave danno toracico, grave perdita di sangue acuta ed estremamente grave, sepsi severa), è consigliabile utilizzare metodi di monitoraggio emodinamico invasivo: il monitor arterioso PiCCO plus, catetere Swan-Ganz.

Per la correzione dei disturbi dell'emostasi, vengono utilizzati anticoagulanti diretti (eparina), preparazioni antienzimali (kontrykal, orgoglio), plasma fresco congelato e concentrato piastrinico durante la trombocitopenia.

La lotta contro l'endotossicosi nei feriti viene effettuata principalmente attivando i naturali sistemi disintossicanti del corpo: epato-renale, respiratorio. I farmaci che migliorano la microcircolazione in questi organi vengono utilizzati, la forzatura della diuresi, l'enterosorbimento, l'assorbimento attraverso le ferite. In caso di endotossicosi grave, si applicano emofiltrazione prolungata, scambio plasmatico con assorbimento plasmatico ed emossigenazione.

Le complicazioni del tratto gastrointestinale nei feriti sono prevenute con l'introduzione di agenti di rivestimento nel tubo gastrico, H₂-bloccanti (istodil), farmaci che migliorano la microcircolazione nello strato sottomucoso dell'intestino (amlodipina), anti-ipoxantici del substrato (preparati di acido succinico - coitio, alanina).

Per la prevenzione e il trattamento dell'insufficienza epatica post-traumatica, 5-10% di soluzioni di glucosio, vitamine del gruppo B, acido ascorbico, acido nicotinico, glucocorticoidi, farmaci per migliorare il metabolismo degli epatociti (Essentiale, Heptral, epatum, Bemithil) e ridurre il loro edema ( albumina), neutralizzando i composti di ammonio (glutammina). La normalizzazione del flusso ematico epatico (eliminazione di ipovolemia, anemia, somministrazione di cardiotonica, eliminazione della paresi intestinale), riduzione dell'intossicazione con prodotti metabolici è importante. Assegnato ad una dieta con restrizioni sull'assunzione di proteine, in particolare animali (carboidrati meglio digeribili).

Per la prevenzione dell'ARF post-traumatico, l'eliminazione dell'ipovolemia è una misura importante: la dopamina può essere somministrata in piccole dosi (1-3 mcg / kg / min). Con lo sviluppo dell'ARF, insieme ai saluretici, i farmaci vengono utilizzati per alleviare l'iperkaliemia (gluconato di calcio, soluzioni concentrate di glucosio con insulina). Per ridurre l'irritazione della mucosa intestinale da parte dei prodotti del metabolismo dell'azoto e ridurre il livello di azotemia, l'enterosorbimento viene effettuato con sorbenti di carbonio. Con l'inefficacia dei metodi conservativi di trattare l'insufficienza renale acuta sviluppata e con la sua progressione, viene applicata la disintossicazione extracorporea (emofiltrazione, emodialisi). Le indicazioni per la terapia sostitutiva sono iperkaliemia con segni ECG, iperidratazione con edema polmonare, progressiva azotemia con urea oltre 33 mmol / l e acidosi metabolica scompensata con BE