Vene degli arti inferiori

Le vene degli arti inferiori sono divise in superficiali e profonde.

Vene superficiali
Le vene superficiali si trovano nel tessuto sottocutaneo e sono formate dalla confluenza delle piccole vene del piede e della gamba inferiore, che passano nelle reti dorsali e plantari. Le più grandi sono le grandi e piccole vene safene, che con i loro rami possono facilmente formare dilatazioni varicose.
1. La piccola vena safena (v. Saphena parva) proviene dalla rete venosa safena sulla superficie laterale del piede. Sulla parte inferiore della gamba si trova lateralmente al tendine del tricipite, e poi va nella linea mediana sotto la pelle della superficie posteriore della parte inferiore della gamba, prendendo piccole vene safeniche. Nella fossa poplitea, perforando la fascia, è divisa in due rami, che si collegano con la vena poplitea e con il ramo della vena profonda della coscia (figura 418).

418. Vene superficiali della superficie posteriore della gamba. 1 - rete venosum dorsale pedis; 2 - rr. subcutanei; 3 - v. saphena parva; 4 - v. saphena magna.

419. Vene superficiali delle superfici mediale e anteriore della tibia (secondo R. D. Sinelnikov). 1 - rete venosum dorsale pedis; 2 - rr. subcutanei; 3 - v. saphena magna.

2. La grande vena safena (v. Saphena magna) è formata dalla rete sottocutanea venosa nell'area della rete nasale sottocutanea nell'area della caviglia mediale e nella parte posteriore del piede, passando attraverso la superficie mediale della tibia e dell'articolazione del ginocchio. Attraversa la coscia lungo la superficie anteromediale, cadendo nella vena femorale dell'ovale fossa. Nella bocca della grande vena safena, le vene sottocutanee della parete addominale anteriore, regioni inguinali e iliache. Sulla parte inferiore della gamba tra le piccole e grandi vene safene ci sono le anastomosi.

Vene profonde
Le vene profonde della coscia ripetono le arterie ramificate. Sulla parte inferiore delle gambe ci sono doppie vene che accompagnano le arterie corrispondenti. Tutte le vene degli arti inferiori si fondono nella vena femorale (v. Femoralis), che corre mediale all'arteria femorale dietro il legamento inguinale nella lacuna vasorum. Sopra il legamento inguinale nella cavità addominale, passa in v. iliaca esterna.

Vene superficiali dell'arto inferiore

Come nell'arto superiore, le vene dell'arto inferiore sono divise in profondità e superficiali, o sottocutanee, che passano indipendentemente dalle arterie.

Le vene profonde del piede e le gambe sono doppie e accompagnano le stesse arterie. V. poplitea, composto da tutte le vene profonde della gamba, è un tronco singolo situato nella fossa poplitea posteriore e un po 'lateralmente dall'arteria con lo stesso nome. V. femoralis è solitario, inizialmente situato lateralmente dall'arteria con lo stesso nome, quindi passa gradualmente alla superficie posteriore dell'arteria, e ancora più in alto - alla sua superficie mediale e passa in questa posizione sotto il legamento inguinale nella lacuna vasorum. Affluenti v. i femori sono tutti doppi

Delle vene sottocutanee degli arti inferiori, due tronchi sono i più grandi: v. saphena magna e v. saphena parva. La vena saphena magna, la grande vena safena, origina sulla superficie dorsale del piede dalla rete venosum dorsale pedis e arcus venosus dorsalis pedis. Dopo aver ricevuto diversi affluenti dal piede, sale verso l'alto lungo il lato mediale dello stinco e della coscia. Nel terzo superiore della coscia, è piegato sulla superficie anteromediale e, steso sull'ampia fascia, va in iato safeno. In questo posto v. la saphena magna si unisce alla vena femorale, allargandosi sul corno inferiore del bordo a mezzaluna. Abbastanza spesso v. la saphena magna è doppia, ed entrambi i suoi tronco possono fluire separatamente nella vena femorale. Degli altri afflussi sottocutanei della vena femorale, v. epigastrica superficiale, v. circumflexa ilium superficialis, vv. pudendae esterna, che accompagna le stesse arterie. Scorrono in parte direttamente nella vena femorale, parte in v. saphena magna alla sua confluenza con hiatus saphenus. V. saphena parva, piccola vena safena, inizia sul lato laterale della superficie dorsale del piede, si piega intorno al fondo e alla parte posteriore della caviglia laterale e sale ulteriormente lungo la parte posteriore della tibia; in primo luogo, va lungo il bordo laterale del tendine di Achille, e più in alto nel mezzo della parte posteriore della gamba inferiore, rispettivamente, il solco tra le teste m. gastrocnemii. Raggiungere l'angolo inferiore della fossa poplitea, v. la saphena parva scorre nella vena poplitea. V. saphena parva è collegata da rami con v. saphena magna.

27Superficie e vene profonde degli arti inferiori e la loro topografia.

Vene superficiali dell'arto inferiore. Vene delle dita posteriori, vv. digitdles dorsales pedis, emergono dai plessi venosi delle dita e cadono nell'arco venoso dorsale del piede, arcus venosus dorsalis pedis. Le vene marginali mediali e laterali provengono da questo arco, vv. marginales medi-alis et tateralis. La continuazione della prima è la grande vena safena, e la seconda è la piccola vena safena.

Sulla pianta del piede iniziano le vene digitali plantari, vv. digitdles plantares. Collegandosi tra loro, formano le vene metatarso plantari, vv. metatarsales plantares, che sfociano nell'arco venoso plantare, arcus venosus plantaris. Dall'arco attraverso le vene plantari mediale e laterale, il sangue scorre nelle vene tibiali posteriori.

Vena safena maggiore, v. saphena magna, inizia di fronte alla caviglia mediale e prende le vene dalla pianta del piede e scorre nella vena femorale. La grande vena safena della gamba assume numerose vene safene della superficie anteromediale della parte inferiore della gamba e della coscia, e ha molte valvole. Prima che entri nella vena femorale, le vene seguenti vi entrano: vene genitali esterne, vv. pudendae esterna; vena superficiale, osso iliaco circostante, v. circonflesso iliaca superficiale, vena epigastrica superficiale, v. epigastrica superficiale; vene superficiali dorsali del pene (clitoride), vv. dorsale superficidles penis (clitoridis); vene scrotali anteriori (labiali), vv. scrotale (laboratori) anteriores.

Piccola vena safena della gamba, v. saphena parva, è una continuazione della vena marginale laterale del piede e ha molte valvole. Raccoglie il sangue dalla parte posteriore dell'arco venoso e delle vene safene della suola, della parte laterale del piede e della regione del tallone. La piccola vena safena sfocia nella vena poplitea. Le numerose vene superficiali della superficie postero-laterale della tibia cadono nella piccola vena safena della gamba. I suoi affluenti hanno numerose anastomosi con vene profonde e una grande vena safena.

Profonde vene dell'arto inferiore. Queste vene sono dotate di numerose valvole, in coppie adiacenti alle stesse arterie. L'eccezione è la profonda venatura della coscia, v. profunda femorale. Il corso delle vene profonde e le aree da cui portano il sangue corrispondono alle ramificazioni delle arterie con lo stesso nome: le vene tibiali anteriori, vv. tibidles anteriores; vene tibiali posteriori, vv. tibiales posteriores; vene fibulari; vv. peroneae (fibulares, vena poplitea, v. poplitea, vena femorale, v. femoralis, et al.

28Vena cava inferiore, fonti della sua formazione e topografia.

Lower vena cava, v. cdva inferiore, non ha valvole, si trova retroperitoneale. Inizia a livello del disco intervertebrale tra le vertebre lombari IV e V dalla confluenza delle vene iliache comuni sinistra e destra sulla destra. Si distinguono tributari parietali e viscerali della vena cava inferiore.

1. Vene lombari, vv. lumbales; il loro corso e le aree da cui raccolgono sangue corrispondono ai rami delle arterie lombari. Spesso, la prima e la seconda vene lombare fluiscono nella vena spaiata, piuttosto che nella vena cava inferiore. Le vene lombari di ogni lato si anastomizzano tra loro con l'aiuto delle vene lombari ascendenti destra e sinistra. Nelle vene lombari attraverso le vene spinale il sangue scorre dai plessi venosi vertebrali.

2. Lower phrenic veins, vv. phrenicae inferiores, destra e sinistra, confinanti con due con l'arteria dello stesso nome, fluiscono nella vena cava inferiore dopo che lascia il solco del fegato con lo stesso nome.

1. Vena testicolare (ovarica), v. testicularis (ovarica), un bagno turco, inizia dal bordo posteriore del testicolo (dal colletto dell'ovaio) con numerose vene, che intrecciano l'arteria con lo stesso nome, formando il pterigio, plesso pampiniformis. Negli uomini, il plesso pterigio è parte del cordone spermatico. Unendosi tra loro, piccole vene formano un tronco venoso su ciascun lato. La vena testicolare destra (ovarica) scorre nella vena cava inferiore e la vena testicolare sinistra (ovarica) ad angolo retto scorre nella vena renale sinistra.

2. Vena renale, v. rendlis, stanza del vapore, va dalla porta del rene in direzione orizzontale (davanti all'arteria renale) e al livello del disco intervertebrale tra la I e la II vertebra lombare fluisce nella vena cava inferiore. La vena renale sinistra è più lunga della destra, passa davanti all'aorta. Entrambe le vene anastomizzano con il lombare e le vene lombari ascendenti destra e sinistra.

3. Vena surrenale, v. suprarendlis, uscendo dalla porta surrenale. Questa è una nave a corto valvolo. La vena surrenale sinistra scorre nella vena renale sinistra e la destra nella vena cava inferiore. Una parte delle vene surrenali superficiali scorre negli affluenti della vena cava inferiore (nel diaframma inferiore, nelle vene lombari e renali) e l'altra parte negli afflussi della vena porta (nelle vene pancreatiche, spleniche, gastriche).

4. Vene epatiche, vv. hepdticae (3-4), situato nel parenchima del fegato (le valvole non sono sempre espresse). Le vene epatiche cadono nella vena cava inferiore nel punto in cui si trova nel solco del fegato. Una delle vene epatiche (di solito quella destra) prima di defluire nella vena cava inferiore è collegata al legamento venoso del fegato (legamento venoso), un dotto venoso troppo cresciuto che funziona nel feto.

Vene degli arti inferiori

Nell'area degli arti inferiori, ci sono distinte vene superficiali che giacciono nel tessuto sottocutaneo e arterie che accompagnano in profondità.

Vene superficiali

Vene superficiali dell'arto inferiore, vv. superficiales membri inferioris, anastomosing con profonde vene dell'arto inferiore, vv. profundae membri inferioris, il più grande di essi contiene valvole.

Nella zona del piede, le vene safene (Fig. 833, 834) formano una rete densa, che è divisa nella rete venosa plantare, la rete venosum plantare e la rete venosa dorsale del piede, rete venosum dorsale pedis.

Sulla superficie plantare del piede, rete venosum plantare riceve vene abducenti dalla rete delle vene superficiali plantari digitali, vv. digitali plantari e vene intercellulari, vv. intercapitulares, così come altre vene della suola, formando archi di varie dimensioni.

Archi sottocutanei venosi plantari e vene superficiali della suola lungo la periferia del piede ampiamente anastomosi con le vene che corrono lungo i bordi laterali e mediali del piede e che fanno parte della parte posteriore della retina venosa del piede, e passano anche nella zona del tallone e nelle vene della gamba. Nell'area dei bordi del piede, le reti venose superficiali passano nella vena marginale laterale, v. marginalis lateralis, che passa nella piccola vena safena e vena regionale mediale, v. marginalis medialis, dando origine alla grande vena safena. Suole superficiali vena anastomosi con vene profonde.

Sulla parte posteriore del piede nell'area di ogni dito c'è un plesso venoso ben sviluppato del letto ungueale. Le vene che attingono il sangue da questi plessi vanno lungo i bordi del dorso delle dita dei piedi - queste sono le vene dorsali del piede, vv. digitales dorsales pedis. Anastomizzano tra loro e le vene della superficie plantare delle dita, formando a livello delle estremità distali delle ossa metatarsali l'arco venoso dorsale del piede, arcus venosus dorsalis pedis. Questo arco è parte della pelle della rete venosa del piede dorsale. Sul resto del piede posteriore dalla rete stanno le vene del piede metatarsale dorsale, vv. metatarsales dorsales pedis, tra loro sono vene relativamente grandi che corrono lungo i margini laterale e mediale del piede. Queste vene raccolgono il sangue dalla schiena e anche dalle reti venose plantari del piede, e, in direzione prossimale, continuano direttamente in due grandi vene safeniche dell'arto inferiore: la vena mediale nella vena safena più grande della gamba e la vena laterale nella piccola vena safena della gamba.

1. Vena safena maggiore, v. la saphena magna (figura 835, vedi figura 831, 833, 834, 841), è formata dalla retina venosa posteriore del piede, che si forma come un vaso indipendente lungo il bordo mediale del piede. È una continuazione diretta della vena regionale mediale.

Andando verso l'alto, passa lungo il bordo anteriore della caviglia mediale verso la parte inferiore della gamba e segue nel tessuto sottocutaneo lungo il bordo mediale della tibia. Lungo la strada, prende un certo numero di vene superficiali della gamba. Avendo raggiunto il ginocchio, la vena si piega attorno al condilo mediale nella parte posteriore e passa alla superficie anteromediale della coscia. Seguendo prossimalmente, una fascia superficiale della fascia larga della coscia viene perforata nell'area della fessura sottocutanea e sfocia nel v. femoralis. La grande vena safena ha diverse valvole.

Sulla coscia v. la saphena magna riceve più vene che raccolgono il sangue sulla parte anteriore della coscia e un'ulteriore vena safena, v. saphena accessoria, che è formata dalle vene cutanee della superficie mediale della coscia.

2. Piccola vena safena, v. la saphena parva (vedi figura 834, 841), esce dalla parte laterale della rete venosa dorsale sottocutanea del piede, formando lungo il suo margine laterale, ed è una continuazione della vena marginale laterale. Quindi gira intorno alla parte posteriore della caviglia laterale e, salendo, va sul retro della tibia, dove corre per la prima volta lungo il bordo laterale del tendine del tallone, e poi nel centro della parte posteriore della tibia. Sulla sua strada, la piccola vena safena, prendendo numerose vene safene delle superfici laterali e posteriori della parte inferiore della gamba, si anastomizza estesamente con le vene profonde. Nel mezzo della superficie posteriore della tibia (sopra il polpaccio), passa tra i fogli della fascia della tibia, si abbina al nervo dermico mediale del polpaccio, n. cutaneus surae medialis, tra le teste del muscolo gastrocnemio. Raggiunta la fossa poplitea, la vena passa sotto la fascia, entra nella profondità della fossa e sfocia nella vena poplitea. La piccola vena safena ha diverse valvole.

V. saphena magna e v. saphena parva ampiamente anastomosi tra di loro.

Vene profonde

Fig. 836. Vene e arterie del piede, a destra. (La superficie plantare.) (I muscoli superficiali sono parzialmente rimossi).

Profonde vene dell'arto inferiore, vv. profundae membri inferioris, con lo stesso nome delle arterie che accompagnano (fig. 836). Inizia sulla superficie plantare del piede sui lati di ogni dito con le vene digitali plantari, vv. digitales plantares, accompagnando le arterie con lo stesso nome. Fondendosi, queste vene formano le vene metatarso plantari, vv. metatarso plantare. Da loro passa attraverso le vene, vv. perforanti, che penetrano nella parte posteriore del piede, dove si anastomizzano con vene profonde e superficiali.

Intestazione prossimale, vv. i metatarsales plantares scorrono nell'arteria plantare, arcus venosus plantaris. Da questo arco, il sangue scorre attraverso le vene laterali laterali che accompagnano l'arteria con lo stesso nome. Le vene plantari laterali sono collegate alle vene plantari mediali e formano le vene tibiali posteriori. Dall'arco venoso plantare, il sangue scorre attraverso le profonde vene guarite attraverso il primo gap metatarseo interosseo nella direzione delle vene della parte posteriore del piede.

L'inizio delle vene profonde del piede posteriore sono la parte posteriore più i brufoli, vv. metatarsales dorsales pedis, che cadono nella parte posteriore dell'utero, arcus venosus dorsalis pedis. Da questo arco, il sangue scorre nelle vene tibiali anteriori, vv. tibiales anteriores.

1. Vene tibiali posteriori, vv. tibiales posteriores (figura 837, 838), abbinato. Vengono inviati prossimalmente, accompagnando l'arteria con lo stesso nome, e ricevono sulla loro strada un numero di vene che si estende dalle ossa, dai muscoli e dalla fascia della superficie posteriore della tibia, comprese le vene piuttosto grandi e fibrose, vv. fibulares (peroneae). Nel terzo superiore della gamba, le vene tibiali posteriori si fondono con le vene tibiali anteriori e formano la vena poplitea, v. poplitea.

2. Vene tibiali anteriori, vv. tibiales anteriores (vedi figura 831, 837), sono formati come risultato della fusione delle vene metatarsali posteriori del piede. Girando verso la parte inferiore della gamba, le vene sono rivolte verso l'alto lungo l'arteria con lo stesso nome e penetrano attraverso la membrana interossea fino alla superficie posteriore della gamba, prendendo parte alla formazione della vena poplitea.

Le vene metatarsali dorsali del piede, anastomizzate con le vene della superficie plantare per mezzo delle vene sondatori, ricevono sangue non solo da queste vene, ma principalmente dai piccoli vasi venosi della punta delle dita, che si fondono per formare vv. metatarsales dorsales pedis.

3. Vena poplitea, v. poplitea (figura 839, vedi figura 838), essendo entrato nella fossa poplitea, è laterale e posteriore all'arteria poplitea, il nervo tibiale passa più superficialmente e lateralmente, n. tibiale. Seguendo lungo l'arteria, la vena poplitea attraversa la fossa poplitea ed entra nel canale adduttore, dove viene chiamata la vena femorale, v. femoralis.

La vena poplitea accetta piccole vene del ginocchio, vv. geniculares, dall'articolazione e muscoli di una determinata area, così come la piccola safena della gamba.

4. Vena femorale, v. femorale (figura 840, vedi figura 831), a volte un bagno turco, accompagna l'arteria omonima nel canale adduttore, e quindi nel triangolo femorale, passa sotto il legamento inguinale nelle lacune vascolari, dove passa in v. iliaca esterna.

Nel canale adduttore, la vena femorale è dietro e un po 'lateralmente all'arteria femorale, nel terzo medio della coscia - dietro di esso e nella lacuna vascolare mediale all'arteria.

La vena femorale riceve un certo numero di vene profonde che accompagnano le arterie con lo stesso nome. Raccolgono il sangue dai plessi venosi dei muscoli della superficie anteriore della coscia, accompagnano l'arteria femorale dal lato corrispondente e, anastomosi tra loro, fluiscono nel terzo superiore della coscia nella vena femorale.

1) Profonda vena dell'anca, v. profunda femorale, il più delle volte va con una canna, ha diverse valvole. Vi si riversano le seguenti vene accoppiate: a) vene perforanti, vv. perforanti, segui le stesse arterie. Sul retro dei grandi muscoli afferenti si anastomizzano tra loro, così come con v. glutea inferiore, v. circumflexa medialis femoris, v. poplitea; b) le vene mediali e laterali che avvolgono il femore, vv. circumflexae mediales et laterales femoris. Questi ultimi accompagnano le stesse arterie e anastomizzano sia tra loro che con il vv. perforanti, vv. gluteae inferiores, v. obturatoria.

Oltre a queste vene, la vena femorale riceve un certo numero di vene safeniche. Quasi tutti si avvicinano alla vena femorale nell'area della fessura sottocutanea.

2) Vena epigastrica superficiale, v. epigastrica superficialis (Fig. 841), accompagna l'arteria omonima, raccoglie il sangue dalle sezioni inferiori della parete addominale anteriore e sfocia nel v. femorale o in v. saphena magna. Anastomosi con v. thoracoepigastrica (sfocia in v. axillaris), vv. epigastricae superioriores et inferiores, vv. paraumbilicales, così come con la stessa vena laterale del lato opposto.

3) Vena superficiale, che avvolge il ileo, v. La circumflexa superficialis ilium, che accompagna l'arteria con lo stesso nome, percorre il legamento inguinale e sfocia nella vena femorale.

4) Vene genitali esterne, vv. pudendae esterna, accompagna le stesse arterie. Sono in realtà una continuazione delle vene scrotali anteriori, vv. scrotales anteriores (nelle donne - vene labiali anteriori, vv. labiales anteriores) e vena peniena dorsale superficiale, v. dorsalis superficialis penis (nelle donne, vena dorsale superficiale del clitoride, v. dorsalis superficialis clitoridis).

5) Grande vena safena, v. la saphena magna è la più grande di tutte le vene safene. Cade nella vena femorale Raccoglie il sangue dalla superficie anteromediale dell'arto inferiore (vedi "Vene di superficie").

Vene degli arti inferiori

Il sistema venoso degli arti inferiori umani è rappresentato da tre sistemi: il sistema delle vene perforanti, i sistemi superficiali e profondi.

Perforazione delle vene

La funzione principale delle vene perforanti è quella di collegare le vene superficiali e profonde degli arti inferiori. Hanno ricevuto il loro nome a causa del fatto che perforano (permeano) le partizioni anatomiche (fascia e muscoli).

La maggior parte di loro sono dotati di valvole sopraffiali, attraverso le quali il sangue entra dalle vene superficiali a quelle profonde. Circa la metà delle vene comunicanti del piede non hanno valvole, quindi il sangue dal piede scorre da entrambe le vene profonde alla superficie e viceversa. Tutto dipende dalle condizioni fisiologiche del deflusso e del carico funzionale.

Vene superficiali degli arti inferiori

Il sistema venoso superficiale ha origine negli arti inferiori dai plessi venosi delle dita dei piedi, che formano la rete venosa della parte posteriore del piede e l'arco posteriore della pelle del piede. Da esso cominciano le vene regionali laterali e mediali, passando, rispettivamente, nelle vene safene piccole e grandi. La rete venosa plantare si collega all'arco venoso dorsale del piede, con il metatarso e le vene profonde delle dita.

La grande vena safena è la vena più lunga del corpo, che contiene 5-10 paia di valvole. Il suo diametro in condizioni normali è 3-5 mm. Una grande vena inizia di fronte alla caviglia mediale del piede e sale fino alla piega inguinale, dove si unisce alla vena femorale. A volte una grande vena sulla parte inferiore della gamba e della coscia può essere rappresentata da diversi tronchi.

La piccola vena safena ha origine nella parte posteriore della caviglia laterale e sale alla vena poplitea. A volte la piccola vena sale sopra la fossa poplitea e si connette con la vena femorale profonda della coscia o la grande vena safena. Pertanto, prima di eseguire un intervento chirurgico, il medico deve conoscere la posizione esatta dell'afflusso della piccola vena nella vena profonda al fine di effettuare un'incisione mirata direttamente sopra la fistola.

La vena femorale-ginocchio è un afflusso costante della piccola vena, e scorre nella grande vena safena. Inoltre, un gran numero di vene safene e della pelle si riversa nella piccola vena, principalmente nel terzo inferiore della gamba.

Profonde vene degli arti inferiori

Più del 90% del sangue scorre attraverso le vene profonde. Le vene profonde degli arti inferiori iniziano nella parte posteriore del piede dalle vene metatarsali, da dove il sangue scorre nelle vene tibiali anteriori. Le vene tibiali posteriori e anteriori si fondono a livello di un terzo della tibia, formando una vena poplitea che si eleva al di sopra ed entra nel canale femorale-popliteo, già chiamato la vena femorale. Sopra la piega inguinale, la vena femorale si connette alla vena iliaca esterna ed è diretta al cuore.

Malattie delle vene degli arti inferiori

Le malattie più comuni delle vene degli arti inferiori includono:

  • Vene varicose;
  • Tromboflebiti delle vene superficiali;
  • Trombosi delle vene degli arti inferiori.

Le vene varicose sono chiamate condizioni patologiche dei vasi superficiali del sistema di piccole o grandi vene safene causate da insufficienza valvolare o ectasia delle vene. Di regola, la malattia si sviluppa dopo venti anni, principalmente nelle donne. Si ritiene che esista una predisposizione genetica all'espansione delle varici.

L'espansione varicosa può essere acquisita (stadio ascendente) o ereditaria (fase discendente). Inoltre, ci sono vene varicose primarie e secondarie. Nel primo caso, la funzione dei vasi venosi profondi non è disturbata, nel secondo caso la malattia è caratterizzata da occlusione venosa profonda o insufficienza valvolare.

Secondo i segni clinici, ci sono tre fasi delle vene varicose:

  • Fase di compensazione. Sulle gambe, ci sono vene varicose contorte senza altri sintomi aggiuntivi. In questa fase della malattia, i pazienti di solito non richiedono cure mediche.
  • Stage di subcompensation. Oltre all'espansione varicosa, i pazienti si lamentano di gonfiore transitorio delle caviglie e dei piedi, pastoznost, una sensazione di distensione nei muscoli della gamba, affaticamento, crampi nei muscoli del polpaccio (soprattutto di notte).
  • Fase di scompenso Oltre ai suddetti sintomi, i pazienti hanno una dermatite simile all'eczema e prurito. Con la forma in esecuzione di vene varicose, possono comparire ulcere trofiche e grave pigmentazione della pelle, causate da piccole emorragie puntiformi e depositi di emosiderina.

La tromboflebite delle vene superficiali è una complicazione delle vene varicose degli arti inferiori. L'eziologia di questa malattia non è stata studiata a sufficienza. La flebite può svilupparsi indipendentemente e portare a trombosi venosa, altrimenti la malattia risulta da un'infezione e si unisce alla trombosi primaria delle vene superficiali.

La tromboflebite ascendente della grande vena safena è particolarmente pericolosa, quindi c'è una minaccia della parte fluttuante di un coagulo di sangue che entra nella vena iliaca esterna o nella vena profonda della coscia, che può causare tromboembolia nei vasi dell'arteria polmonare.

La trombosi venosa profonda è una malattia piuttosto pericolosa ed è pericolosa per la vita. La trombosi delle vene principali dell'anca e della pelvi spesso ha origine nelle vene profonde degli arti inferiori.

Le seguenti cause dello sviluppo della trombosi venosa degli arti inferiori si distinguono:

  • Infezione batterica;
  • Eccessivo sforzo fisico o infortunio;
  • Riposo a letto lungo (ad esempio, con malattie neurologiche, terapeutiche o chirurgiche);
  • Prendendo pillole anticoncezionali;
  • Periodo post-partum;
  • Sindrome DIC;
  • Malattie oncologiche, in particolare cancro dello stomaco, polmoni e pancreas.

La trombosi venosa profonda è accompagnata da gonfiore della gamba o dell'intera gamba, i pazienti sentono pesantezza costante nelle gambe. La pelle diventa lucida con la malattia, attraverso cui appare chiaramente il disegno delle vene safeniche. Caratteristica è anche la diffusione del dolore lungo la superficie interna della coscia, della gamba, del piede e il dolore nella parte inferiore della gamba durante la flessione dorsale del piede. Inoltre, i sintomi clinici della trombosi delle vene profonde degli arti inferiori si osservano solo nel 50% dei casi, nel restante 50% non può causare alcun sintomo visibile.

Vene degli arti inferiori: tipi, caratteristiche anatomiche, funzioni

Tutti i vasi nelle gambe sono divisi in arterie e vene dell'arto inferiore, che a loro volta sono suddivisi in superficiali e profondi. Tutte le arterie degli arti inferiori sono caratterizzate da pareti spesse ed elastiche con muscoli lisci. Ciò è spiegato dal fatto che il sangue in essi viene rilasciato sotto forte pressione. La struttura delle vene è un po 'diversa.

La loro struttura ha uno strato più sottile di massa muscolare ed è meno elastica. Dal momento che la pressione del sangue in esso è più volte inferiore rispetto all'arteria.

Nelle vene si trovano le valvole che sono responsabili della corretta direzione della circolazione sanguigna. Le arterie, a loro volta, non hanno valvole. Questa è la principale differenza tra l'anatomia delle vene degli arti inferiori e le arterie.

Le patologie possono essere associate a funzionamento alterato delle arterie e delle vene. Le pareti dei vasi sanguigni sono modificate, il che porta a gravi violazioni della circolazione sanguigna.

Ci sono 3 tipi di vene degli arti inferiori. Questo è:

  • superficiale;
  • profonda;
  • vista connettiva delle vene degli arti inferiori - perfonante.

Tipi e caratteristiche delle vene superficiali della gamba

Le vene superficiali hanno diversi tipi, ognuno dei quali ha le sue caratteristiche e tutti sono immediatamente sotto la pelle.

Tipi di vene safene:

  • Centro di profitto o vena sottocutanea;
  • BVP - grande vena safena;
  • vene della pelle situate sotto la parte posteriore della caviglia e della zona plantare.

Praticamente tutte le vene hanno vari rami che comunicano liberamente tra loro e sono chiamati affluenti.

Le malattie degli arti inferiori si verificano a causa della trasformazione delle vene safene. Si verificano a causa di alta pressione sanguigna, che può essere difficile resistere alla parete del vaso danneggiato.

Tipi e caratteristiche delle vene delle gambe profonde

Le vene profonde degli arti inferiori si trovano in profondità nel tessuto muscolare. Questi includono le vene che attraversano i muscoli nella zona del ginocchio, della gamba, della coscia e della suola.

Il flusso di sangue nel 90% si verifica nelle vene profonde. La disposizione delle vene sulle gambe inizia sul retro del piede.

Da qui, il sangue continua a fluire nelle vene tibiali. Sul terzo della gamba cade nella vena poplitea.

Inoltre, insieme formano il canale femorale-popliteo, chiamato vena femorale, diretto verso il cuore.

Vene perfonanti

Che cosa è la perforazione delle vene degli arti inferiori - è la connessione tra le vene profonde e superficiali.

Hanno preso il loro nome dalle funzioni di penetrazione delle partizioni anatomiche. Un numero maggiore di essi è dotato di valvole che si trovano sopra le fasce.

L'uscita del sangue dipende dal carico funzionale.

Funzioni principali

La funzione principale delle vene è portare il sangue dai capillari al cuore.

Trasportare nutrienti e ossigeno sani insieme al sangue grazie alla sua struttura complessa.

Le vene negli arti inferiori portano il sangue in una direzione, con l'aiuto delle valvole. Queste valvole impediscono contemporaneamente il ritorno di sangue nella direzione opposta.

Cosa stanno curando i medici

Gli specialisti stretti coinvolti in problemi vascolari sono un flebologo, un angiologo e un chirurgo vascolare.

Se il problema si verifica negli arti inferiori o superiori, è necessario consultare un angiologo. È lui che si occupa dei problemi dei sistemi linfatici e circolatori.

Quando ci si riferisce ad esso, molto probabilmente, verrà assegnato il seguente tipo di diagnosi:

Solo dopo una diagnosi accurata, a un angiologo viene prescritta una terapia complessa.

Possibili malattie

Varie malattie delle vene degli arti inferiori derivano da varie cause.

Le cause principali della patologia delle vene delle gambe:

  • predisposizione genetica;
  • traumi;
  • malattie croniche;
  • stile di vita sedentario;
  • dieta malsana;
  • lungo periodo di immobilizzazione;
  • cattive abitudini;
  • cambiamento nella composizione del sangue;
  • processi infiammatori che si verificano nei vasi;
  • età.

I grandi carichi sono una delle cause principali delle malattie emergenti. Questo è particolarmente vero per le patologie vascolari.

Se si riconosce la malattia in tempo e si inizia il trattamento, è possibile evitare numerose complicazioni.

Per identificare le malattie delle vene profonde degli arti inferiori, i loro sintomi dovrebbero essere rivisti più da vicino.

Sintomi di possibili malattie:

  • cambiamenti nell'equilibrio termico della pelle degli arti;
  • crampi e contrazioni muscolari;
  • gonfiore e dolore ai piedi e alle gambe;
  • comparsa di vene e vasi venosi sulla superficie della pelle;
  • fatica veloce quando si cammina;
  • il verificarsi di ulcere.

Uno dei primi sintomi appare affaticamento e dolore durante le lunghe camminate. In questo caso, le gambe iniziano a "ronzare".

Questo sintomo è un indicatore di un processo cronico che si sviluppa nell'arto. Spesso la sera si verificano crampi ai piedi e ai polpacci.

Molte persone non percepiscono questa condizione delle gambe come un sintomo allarmante, la considerano la norma dopo una dura giornata di lavoro.

Una diagnosi tempestiva e accurata aiuta ad evitare lo sviluppo e l'ulteriore progressione di malattie come:

Metodi diagnostici

Diagnosi di anomalie delle vene degli arti inferiori superficiali e profonde nelle prime fasi dello sviluppo della malattia, il processo è complicato. Durante questo periodo, i sintomi non hanno una chiara gravità.

Questo è il motivo per cui molte persone non hanno fretta di ottenere aiuto da uno specialista.

I moderni metodi di diagnostica di laboratorio e strumentali consentono di valutare adeguatamente le condizioni delle vene e delle arterie.

Per il quadro più completo della patologia, viene utilizzato un complesso di test di laboratorio, tra cui un'analisi biochimica e completa del sangue e delle urine.

Il metodo diagnostico strumentale è scelto per prescrivere correttamente un adeguato metodo di trattamento o per chiarire la diagnosi.

Altri metodi strumentali sono assegnati a discrezione del medico.

I metodi diagnostici più popolari sono la scansione vascolare duplex e triplex.

Ti permettono di visualizzare meglio gli studi arteriosi e venosi usando la colorazione delle vene in rosso e le arterie in tonalità blu.

Contemporaneamente all'uso di Doppler, è possibile analizzare il flusso sanguigno nei vasi.

Fino ad oggi, un'ecografia della struttura delle vene degli arti inferiori era considerata lo studio più comune. Ma, al momento, ha perso la sua rilevanza. Ma il suo posto è stato preso da metodi di ricerca più efficaci, uno dei quali è la tomografia computerizzata.

Per lo studio è stato utilizzato il metodo della flebografia o della diagnostica della risonanza magnetica. È un metodo più costoso e più efficiente. Non richiede l'uso di agenti di contrasto per la sua condotta.

Solo dopo una diagnosi accurata, il medico sarà in grado di prescrivere il metodo di trattamento completo più efficace.

Le vene delle estremità Distinguere tra le vene superficiali e profonde delle estremità.

Ci sono vene superficiali e profonde degli arti.

Le vene superficiali degli arti inferiori sono rappresentate dalle grandi e piccole vene safeniche. La grande vena safena (v. Saphena magna) parte dalla vena marginale interna del piede, si trova nella rientranza tra il bordo anteriore della caviglia mediale e i tendini flessori e sale lungo la superficie interna della gamba e della coscia alla fossa ovale, dove a livello del corno inferiore è il bordo a forma di mezzaluna della fascia larga la coscia scorre nella vena femorale. Le vene genitali esterne (w.pudendae externae), la vena epigastrica superficiale (v.epigastrica superficialis), la vena superficiale, l'osso iliaco circostante (v.circumflexa ileum superficialis) fluiscono nel suo segmento più alto. Distale 0,5-2,5 cm in esso sono versati in due più grandi vene accessorie - vv.saphena accessoria medialis e saphena accessoria lateralis. Questi due afflussi sono spesso ben definiti e hanno lo stesso diametro del tronco principale della grande vena safena. La piccola vena safena (v.saphena parva) è una continuazione della vena laterale marginale del piede, inizia nella depressione tra la caviglia laterale e il bordo del tendine di Achille e sale lungo la superficie posteriore della tibia alla fossa poplitea, dove sfocia nella vena poplitea. Tra le piccole e grandi vene safene nella parte inferiore della gamba ci sono molte anastomosi.

La rete venosa profonda degli arti inferiori è rappresentata da vene accoppiate che accompagnano le arterie delle dita, dei piedi e della tibia. Le vene tibiali anteriori e posteriori formano una vena poplitea spaiata che passa nel tronco della vena femorale. Uno dei più grandi affluenti di quest'ultimo è la profonda venatura della coscia. A livello del margine inferiore del legamento inguinale, la vena femorale passa nella vena iliaca esterna che, unendosi alla vena iliaca interna, dà origine alla vena iliaca comune. Questi ultimi si fondono per formare la vena cava inferiore.

La comunicazione tra il sistema venoso superficiale e quello profondo viene effettuata da vene comunicative (perforanti o perforanti). Ci sono vene comunicanti dirette e indirette. Il primo collega direttamente le vene safene con quelle profonde, il secondo esegue questa comunicazione attraverso i piccoli tronchi venosi delle vene muscolari. Le vene comunicative dirette si trovano prevalentemente lungo la superficie mediale del terzo inferiore della gamba (il gruppo di vene di Kocket), dove non ci sono muscoli, e anche lungo la superficie mediale del femore (gruppo di Dodd) e inferiore della gamba (gruppo di Boyd). In genere, il diametro delle vene perforanti non supera 1 - 2 mm. Sono dotati di valvole che normalmente indirizzano il flusso di sangue dalle vene superficiali a quelle profonde. In caso di insufficienza di valvole, si osserva un flusso anormale di sangue dalle vene profonde alle vene superficiali.

Le vene superficiali dell'arto superiore comprendono la rete venosa sottocutanea della mano, la vena media safena (v.basilica) e la vena laterale safena del braccio (v.cephalica). La V.ba-silica, essendo una continuazione delle vene del retro della mano, sale lungo la superficie mediale dell'avambraccio e del braccio superiore e sfocia nella vena brachiale (v.brachialis). V. cephalica si trova sul bordo laterale dell'avambraccio, della spalla e infuso nella vena ascellare (v.axillaris).

Le vene profonde sono rappresentate da vene accoppiate che accompagnano le arterie con lo stesso nome. Le vene radiali e ulnare fluiscono nei due omerali, che a loro volta formano il tronco della vena ascellare. Quest'ultimo continua nella vena succlavia che, unendosi alla vena giugulare interna, forma la vena brachiocefalica (v.brachicephalica). Dalla confluenza delle vene della vena brachiale si forma il tronco della vena cava superiore.

Le vene degli arti inferiori hanno valvole che contribuiscono al movimento del sangue nella direzione centripeta, impedendo il suo flusso inverso. Nel punto di afflusso della grande vena safena nel femore, una valvola ostale trattiene il riflusso di sangue dalla vena femorale. In tutte le grandi vene safene e profonde ci sono un numero significativo di valvole simili. La differenza tra pressione relativamente alta nelle vene periferiche e bassa pressione nella vena cava inferiore favorisce il flusso sanguigno nella direzione centripeta. Le oscillazioni sistolodistoniche delle arterie, trasmesse alle vene adiacenti e l'azione "succhiante" dei movimenti respiratori del diaframma, la pressione verso il basso nella vena cava inferiore durante l'inalazione, contribuiscono anche al flusso sanguigno nella direzione centripeta. Un ruolo importante appartiene anche al tono del muro venoso.

Un ruolo importante nell'implementazione del ritorno del sangue venoso al cuore è giocato dalla pompa muscolo-venosa della parte inferiore della gamba. I suoi componenti sono i seni venosi dei muscoli gastrocnemio (vene surali), in cui viene depositata una quantità significativa di sangue venoso, i muscoli gastrocnemio che stringono ad ogni contrazione e spingono il sangue venoso nelle vene profonde, le valvole venose che impediscono il riflusso del sangue. L'essenza del meccanismo d'azione della pompa venosa è la seguente. Al momento del rilassamento dei muscoli delle gambe ("diastole"), i seni del muscolo soleo sono pieni di sangue proveniente dalla periferia e dal sistema venoso superficiale attraverso le vene perforanti. Ad ogni passo, i muscoli del polpaccio si contraggono, il che stringe i muscoli dei seni e delle vene venose ("sistole"), dirigendo il flusso sanguigno nelle vene principali profonde che hanno un gran numero di valvole. Sotto l'influenza dell'aumento della pressione venosa, le valvole si aprono, dirigendo il flusso sanguigno verso la vena cava inferiore. Le valvole a valle si chiudono per impedire il riflusso.

La pressione arteriosa in una vena dipende dall'altezza idrostatica (distanza dall'atrio destro al piede) e dalla pressione idraulica del sangue (equivalente al componente gravitazionale). Nella posizione verticale del corpo, la pressione idrostatica nelle vene delle gambe e dei piedi aumenta bruscamente e si aggiunge alla pressione idraulica inferiore. Normalmente, le valvole venose trattengono la pressione idrostatica della colonna di sangue e impediscono alle vene di sovraccaricarsi.

Circa l'85% del volume del sangue è nel sistema venoso (vasi capacitivi), che è coinvolto nella regolazione del volume ematico circolante in varie condizioni patologiche. La regolazione termica del corpo dipende in gran parte dal tono e dal grado di riempimento delle venule cutanee, dei plessi venosi subdermali e delle vene safeniche. Il sistema venoso superficiale fornisce lo scambio di calore del corpo con l'ambiente attraverso la vasocostrizione e la vasodilatazione delle vene.

Reclami di pazienti e anamnesi nella maggior parte delle malattie venose a volte rendono possibile creare un'idea della natura della malattia. La conoscenza dei sintomi della malattia con un esame obiettivo consente inoltre di differenziare le varici più comuni dalla sindrome posttrombotica, i disturbi trofici di diversa natura. La tromboflebite venosa profonda si distingue facilmente dalle lesioni superficiali delle vene dall'aspetto caratteristico dell'arto. La pervietà delle vene e la consistenza del loro apparato valvolare possono essere giudicate con grande affidabilità dai test funzionali usati in flebologia.

Sono necessari metodi di ricerca strumentale per chiarire la diagnosi e la scelta del metodo di trattamento. Per la diagnosi delle malattie venose vengono utilizzati gli stessi studi strumentali utilizzati per la diagnosi differenziale delle patologie arteriose: varie opzioni per gli esami a ultrasuoni e radiologici, opzioni per l'imaging a risonanza magnetica e computer. I principi dei metodi di ricerca ecografica sono riportati nel capitolo "Aorta e arterie periferiche".

Ecografia Doppler (UZDG) - un metodo che consente la registrazione del flusso sanguigno nelle vene e il suo cambiamento per giudicare la loro pervietà e lo stato dell'apparato valvolare. Normalmente, il flusso sanguigno nelle vene è di carattere di fase, sincronizzato con la respirazione: si indebolisce o scompare in caso di inalazione e aumenta in espirazione. Per studiare la funzione delle valvole delle vene femorali e della valvola ostiale, viene utilizzata una manovra di Valsalva. In questo caso, al paziente viene offerto di fare un respiro profondo e, senza espirare, di allungare il più possibile. Normalmente, la chiusura della valvola si verifica e il flusso sanguigno smette di registrare, il flusso di sangue retrogrado è assente. Per determinare lo stato delle valvole della vena poplitea e delle vene della gamba, vengono utilizzati i test di compressione. Normalmente, il flusso sanguigno retrogrado non viene rilevato durante la compressione.

La scansione duplex consente di valutare i cambiamenti nelle vene superficiali e profonde, lo stato della vena cava inferiore e le vene iliache, per valutare visivamente le condizioni della parete venosa, le valvole, il lume delle vene, per identificare le masse trombotiche. Normalmente, le vene sono facilmente compresse dal sensore, hanno pareti sottili, un lume eco-negativo uniforme, uniformemente colorato con la mappatura dei colori. Quando si eseguono test funzionali, i flussi retrogradi non vengono registrati, i lembi delle valvole sono completamente chiusi.

La flebografia radiocomandata è il "gold standard" nella diagnosi della trombosi venosa profonda. Ti permette di giudicare la pervietà delle vene profonde, la presenza di coaguli di sangue nel suo lume da difetti che riempiono il lume della vena con il contrasto, per valutare la condizione dell'apparato valvolare delle vene profonde e perforanti. Tuttavia, la flebografia presenta numerosi inconvenienti. Il costo della flebografia è superiore all'ecografia, alcuni pazienti non tollerano l'introduzione di un mezzo di contrasto. Dopo la flebografia, possono formarsi coaguli di sangue. La necessità di flebografia radiopaca può verificarsi quando si sospettano trombi fluttuanti nelle vene profonde e nella sindrome post-tromboflebitica per la pianificazione di vari interventi ricostruttivi.

Con la flebografia distale ascendente, un agente di contrasto viene iniettato in una delle vene delle gambe o nella vena regionale mediale. Per contrastare le vene profonde nel terzo inferiore della gamba (sopra le caviglie), viene applicato un elastico per comprimere le vene superficiali. Lo studio deve essere condotto in posizione verticale del paziente utilizzando test funzionali (flebografia dinamica funzionale). La prima immagine viene scattata immediatamente dopo la fine dell'iniezione (fase di riposo), la seconda - con i muscoli tesi della tibia al momento di sollevare il paziente sulle dita (la fase di tensione muscolare), la terza - dopo 10-12 aumenti sulle dita (fase di rilassamento).

Normalmente, nelle prime due fasi, l'agente di contrasto riempie le vene profonde della parte inferiore della gamba e della vena femorale. Le immagini mostrano contorni regolari e regolari delle vene indicate, il loro apparato valvolare è ben tracciato. Nella terza fase, le vene vengono completamente svuotate del materiale di contrasto. Sui flebogrammi, è possibile determinare chiaramente la localizzazione dei cambiamenti patologici nelle vene principali e la funzione delle valvole (Fig. 19.1).

Nella flebografia pelvica, un agente di contrasto viene iniettato direttamente nella vena femorale mediante puntura o cateterizzazione di Seldinger. Permette di valutare la pervietà della vena cava iliaca, pelvica e inferiore.

Un'alternativa alla flebografia tradizionale può essere la phlebografia a risonanza magnetica (MP). Questo metodo costoso dovrebbe essere utilizzato per la trombosi venosa acuta per determinare la sua lunghezza, la posizione della parte superiore del coagulo di sangue. Lo studio non richiede l'uso di agenti di contrasto, inoltre, consente di indagare il sistema venoso in varie proiezioni e valutare lo stato delle strutture parabasali. La venografia MP fornisce una buona visualizzazione delle vene e dei collaterali pelvici. La flebografia mediante tomografia computerizzata (TC) può essere utilizzata per diagnosticare lesioni degli arti inferiori.

Le malformazioni congenite dei vasi sanguigni sono solitamente visibili alla nascita, ma a volte compaiono dopo alcuni anni. I vasi con malformazioni congenite hanno normale endotelio. La dimensione della lesione tende ad aumentare con l'età. Le malformazioni vascolari sono classificate in base al tipo di vasi colpiti. Esistono forme capillari, arteriose, venose e miste. I difetti capillari e venosi sono riferiti a difetti con flusso sanguigno basso (lento). Le malformazioni artero-venose arteriose e miste sono caratterizzate da un flusso sanguigno elevato (veloce), che può causare un eccessivo riempimento del cuore destro.

Le malformazioni delle vene hanno una natura diversa: compressione delle vene profonde da corde fibrose, rami arteriosi aberranti, muscoli localizzati in modo anomalo, aplasia e ipoplasia delle vene profonde degli arti, aplasia valvolare, vene varicose, duplicazione delle vene.

Le malformazioni di vasi capillari manifestano vari tipi di emangiomi. La forma combinata della malformazione dei capillari venosi e linfatici, combinata con ipertrofia degli arti inferiori, è la sindrome di Klippel - Trenone - Weber. Si manifesta con un aumento del volume e allungamento dell'arto, combinato con vaste macchie vascolari e pigmentate e vene varicose diffuse.

Le fistole artero-venose congenite si trovano sulle estremità, sulla testa e sugli organi interni (di solito i polmoni). Esiste una forma generalizzata, in cui l'intero arto è interessato (la malattia di Parker Weber) e forme locali simili a tumori, il più delle volte localizzate sulla testa e nel cervello. Secondo i segni esterni, la forma generalizzata delle lesioni delle estremità è simile alla malattia di Klippel - Trenone - Weber.

Con la malattia di Klippel - Trenone - Weber - i genitori prestano attenzione alle macchie vascolari sulla pelle dell'arto di un bambino dopo la nascita. Dal 2 ° al 3 ° anno di vita, una drammatica dilatazione delle vene nei bacini delle vene grandi e minori safene appare, nel sesto / settimo anno, ipertrofia dei tessuti molli, limfostasi, allungamento dell'arto.

La diagnosi viene effettuata sulla base del quadro clinico e dei dati della scansione duplex ultrasuoni e degli studi flebografici. La diagnosi differenziale viene effettuata con fistola artero-venosa congenita, caratteristica della forma generalizzata della sindrome di Parkes Weber. Gli studi di ecografia, arterio e flebografia ci permettono di differenziare queste malformazioni.

L'aplasia e l'ipoplasia delle vene principali sono raramente rare. Il trattamento chirurgico è estremamente difficile o impossibile. La compressione delle vene con arterie aberranti, corde fibrose o muscoli localizzati atipicamente si manifesta con i sintomi dell'ostruzione delle vene profonde. Trattamento chirurgico - eliminazione dello strangolamento (corde fibrose, arterie o muscoli aberranti).

Ci può essere un raddoppiamento delle vene sia profonde che superficiali. Le doppie vene safeniche possono causare la ricorrenza delle vene varicose dopo l'intervento chirurgico.

Gli aneurismi venosi sono una malattia relativamente rara. La loro localizzazione più frequente è le vene giugulari o la bocca della grande vena safena, e possono verificarsi altre localizzazioni. Clinicamente, gli aneurismi venosi si manifestano con gonfiore lungo le vene, aumentando con lo sforzo, piegando il corpo, ruotando la testa nella direzione opposta. Di solito, la malattia progredisce lentamente e può essere complicata da trombosi, sindrome da compressione, sanguinamento quando rotture dell'aneurisma.

Per le ferite delle vene principali sono le stesse cause che causano danni alle arterie (vedi "Lesioni alle arterie degli arti"). Un gruppo separato consiste in casi di danno iatrogeno alle vene durante varie procedure chirurgiche. Possono anche essere feriti durante la cateterizzazione della vena cava superiore e inferiore attraverso le vene periferiche (succlavia, giugulare interna, ascellare).

Il quadro clinico e la diagnosi. I principali sintomi del danno venoso sono il sanguinamento e la formazione di ematoma. Con lesioni di grandi tronchi venosi, il sanguinamento è spesso massiccio ed è accompagnato da uno shock grave. Emorragia eccessiva si verifica quando la vena succlavia viene danneggiata durante la cateterizzazione. In alcuni casi, il sanguinamento da vene più piccole può fermarsi spontaneamente a causa della contrazione e adesione delle loro pareti, formazione di trombi e compressione della nave con un ematoma paravasale. Con una lesione combinata delle vene e dell'arteria con lo stesso nome, la pulsazione nelle estremità distali dell'arto scompare o viene significativamente ridotta e i sintomi dell'ischemia si uniscono.

Con ferite chiuse delle vene, si creano condizioni favorevoli per la formazione di ematomi paravasali. Di regola, non hanno confini chiari, sono meno stressati degli ematomi arteriosi e non pulsano. Gli ematomi diventano di grandi dimensioni quando le vene dello spazio retroperitoneale sono danneggiate a causa della notevole scioltezza della sua fibra.

Una complicazione più rara del danno alle vene principali è l'embolia gassosa. Può verificarsi con ferite aperte delle vene ascellare, succlavia, giugulare o brachiocefalica nei punti di fissazione delle guaine fasciali. Il lume apribile della nave porta all'aspirazione dell'aria durante i movimenti respiratori, che con il sangue entra nel cuore destro e quindi nell'arteria polmonare, causando l'embolia dei suoi rami.

Nella diagnosi delle lesioni venose, l'importanza principale appartiene alla corretta valutazione della storia e dei sintomi clinici. Di importanza sono gli ultrasuoni e la flebografia, che consentono di determinare la natura, la posizione e l'entità del danno alla parete venosa.

Trattamento. Le lesioni della vena richiedono un trattamento chirurgico. A seconda del grado e della natura della lesione delle vene principali, vengono imposte suture vascolari laterali o circolari o viene eseguita la chirurgia plastica del vaso principale danneggiato. Le vene di piccolo calibro sono ligate. La legatura della vena profonda principale per fermare il sanguinamento è indesiderabile a causa della minaccia dello sviluppo della sindrome post-trombotica

Il termine "insufficienza venosa cronica" unisce varie malattie del sistema venoso degli arti inferiori, accompagnato da insufficienza delle valvole venose, obliterazione o restringimento dei tronchi del tronco, alterata circolazione venosa, alterazioni trofiche della pelle e del tessuto sottocutaneo. Lo sviluppo dell'insufficienza venosa cronica più spesso porta alla sindrome post trombotica e alle vene varicose.

Le vene superficiali varicose degli arti inferiori sono caratterizzate dalla formazione di espansioni a forma di borsa delle pareti venose, tortuosità tortuosa, aumento della lunghezza, insufficienza delle valvole. È osservato nel 17-25% della popolazione. Prima della pubertà, le vene varicose sono ugualmente comuni nei ragazzi e nelle ragazze. Nell'età adulta, le donne si ammalano 2-3 volte più spesso degli uomini. Il numero di casi con l'aumentare dell'età aumenta. Ciò è dovuto all'alterazione ormonale del corpo femminile dovuta alla gravidanza, alle mestruazioni, che porta ad un indebolimento del tono delle vene, alla loro espansione, all'insufficienza relativa delle valvole delle vene superficiali e comunicative, alla divulgazione di shunt artero-venosi e alla circolazione sanguigna venosa alterata.

Eziologia e patogenesi. La vera natura delle vene varicose non è abbastanza chiara. Poiché i principali sintomi clinici della malattia sono associati all'insufficienza valvolare delle vene superficiali e comunicative, si ritiene che l'insufficienza valvolare e l'associato aumento della pressione venosa nelle vene superficiali siano la causa della malattia. Dati i fattori che predispongono allo sviluppo della malattia, distinguere le vene varicose primarie e secondarie.

Durante l'espansione iniziale delle vene superficiali, le vene profonde sono normali. Le vene varicose secondarie sono una complicazione (obliterazione, insufficienza valvolare), malattia delle vene profonde, presenza di fistole artero-venose, assenza congenita o sottosviluppo delle valvole venose (natura ereditaria della malattia).

I fattori generatori sono l'aumento della pressione idrostatica nei tronchi venosi, il reflusso di sangue dalle vene profonde alla superficie, il disturbo dei processi metabolici nelle cellule muscolari lisce, il diradamento della parete venosa. Il reflusso di sangue avviene dalle parti superiori della grande vena safena nelle vene della parte inferiore della gamba (reflusso verticale) e dalle vene profonde attraverso la comunicazione al reflusso superficiale (reflusso orizzontale). Questi fattori portano alla graduale espansione nodulare, alla tortuosità e all'allungamento delle vene safeniche. Il collegamento finale nella catena patogenetica è l'emergere di cellulite, dermatite e, di conseguenza, ulcera venosa trofica del terzo inferiore della gamba (Figura 19.2). Quadro clinico I pazienti lamentano la presenza di vene dilatate, causando disagio cosmetico, pesantezza, a volte dolore alle gambe, crampi muscolari notturni, cambiamenti trofici alle gambe. La dilatazione delle vene varia da piccole "stelle" vascolari e noduli intradermici (reticolari) a grandi tronchi sinuosi, nodi, plessi sporgenti, chiaramente visibili nella posizione eretta dei pazienti. Nel 75-80% dei casi, il tronco e i rami della grande vena safena sono colpiti, nel 5-10% della piccola vena safena. Entrambe le vene sono coinvolte nel processo patologico nel 7-10% delle osservazioni.

Alla palpazione, le vene hanno una consistenza elastico-elastica, facilmente comprimibile, la temperatura della pelle sopra i nodi varicosi è superiore rispetto ad altre aree, che può essere spiegata dallo scarico di sangue arterioso da anastomosi artero-venose e sangue dalle vene profonde attraverso vene comunicative in varicosi, nodi localizzati superficialmente. Nella posizione orizzontale del paziente diminuiscono la tensione delle vene e la dimensione dei nodi varicosi. A volte è possibile sondare piccoli difetti nella fascia nelle giunzioni delle vene perforanti con la superficie.

Con il progredire della malattia, l'affaticabilità rapida, una sensazione di pesantezza e pienezza alle gambe, crampi nei muscoli del polpaccio, parestesie, gonfiore delle gambe e dei piedi si uniscono. Gli edemi di solito si verificano la sera e scompaiono completamente al mattino dopo una notte di riposo.

Una frequente complicazione delle vene varicose è la tromboflebite acuta delle vene superficiali, che si manifesta con arrossamento, cordone, compattazione dolorosa lungo la vena dilatata e periflebitom. La rottura di un nodo varicoso con successivo sanguinamento può verificarsi dal danno più insignificante alla pelle assottigliata e saldata alla vena. Il sangue esce da un nodo che scoppia; la perdita di sangue a volte può essere abbastanza significativa.

La diagnosi delle vene varicose e dell'insufficienza venosa cronica concomitante con un'adeguata valutazione dei disturbi, dei dati anamnestici e dei risultati di uno studio obiettivo non presenta difficoltà significative. Importante per una diagnosi accurata è la determinazione dello stato delle valvole delle vene principali e comunicative, valutazione della pervietà delle vene profonde.

Il test di Troyanova-Trendelenburg e il test di Hackenbruch permettono di giudicare la condizione dell'apparato valvolare delle vene superficiali.

Test di Troyanov-Trendelenburg. Il paziente, trovandosi in posizione orizzontale, solleva la gamba di un angolo di 45 °. Il medico, accarezzando l'arto dal piede all'inguine, svuota le vene superficiali delle vene varicose. Dopo di ciò, una corda di gomma morbida o una grande vena safena nella fossa ovale è posta sul terzo superiore della coscia o nel punto in cui confluisce con la vena femorale. Al paziente viene chiesto di alzarsi in piedi. Il normale riempimento delle vene della gamba non si verifica entro 15 secondi. Il rapido riempimento delle vene della gamba dal basso verso l'alto indica il flusso di sangue dalle vene comunicative a causa dell'insufficienza delle loro valvole. Quindi rimuovere rapidamente il laccio emostatico (o interrompere la compressione della vena). Il rapido riempimento delle vene della coscia e della parte inferiore della gamba dall'alto indica l'insufficienza della valvola dell'osteo e delle valvole della grande vena safena, caratteristica delle vene varicose primarie.

Il test di Gakkenbruch. Il dottore brancola una fossa ovale sulla coscia - il luogo in cui la grande vena safena cade nella coscia e chiede al paziente di tossire. Se la valvola ostale è insufficiente, le dita percepiscono una spinta di sangue (un sintomo positivo di una spinta per la tosse).

Per valutare la coerenza delle valvole venose comunicative, vengono utilizzate una sonda Pratt-2, un test Shaneis a tre pin o un test Thalmann.

Esempio di Pratt-2. Nella posizione del paziente sdraiato dopo aver svuotato le vene safene sulla gamba, a partire dal piede, imporre una benda di gomma, stringendo le vene superficiali. Sulla coscia sotto la piega inguinale imporre un laccio emostatico. Dopo che il paziente si alza, una seconda benda di gomma inizia ad essere applicata sotto l'imbracatura. Quindi la prima benda (inferiore) rimuove la bobina dopo la bobina e la parte superiore del braccio viene avvolta attorno all'arto verso il basso in modo che vi sia uno spazio di 5-6 cm tra le bende.Il rapido riempimento dei nodi varicosi nell'area priva di band indica la presenza di vene comunicanti con valvole incoerenti.

Il test a tre zampe di Shine essenzialmente una modifica del campione precedente. Il paziente è posto sulla schiena e ha chiesto di alzare la gamba, come nel processo di Troyanov-Trendelenburg. Dopo che le vene sottocutanee si sono abbassate, vengono applicati tre fili: nel terzo superiore della coscia (vicino alla piega inguinale), nel mezzo della coscia e immediatamente sotto il ginocchio. Il paziente è offerto di alzarsi in piedi. Il rapido riempimento delle vene in qualsiasi parte dell'estremità delimitata dai finimenti indica la presenza di vene comunicative con valvole insolventi in questo segmento. Il riempimento rapido dei nodi varicosi nella parte inferiore della gamba indica la presenza di tali vene al di sotto dell'imbragatura. Spostando il laccio emostatico sullo stinco (quando si ripete un campione), la posizione può essere localizzata in modo più preciso.

Prova Talman - modifica del campione di Shaneys. Invece di tre imbracature, usano un lungo (2-3 m) fascio di tubi di gomma morbida, che viene messo sulla gamba a spirale dal basso verso l'alto; la distanza tra le bobine del fascio è di 5-6 cm. Il riempimento delle vene in qualsiasi area tra le bobine indica una vena comunicativa in questo spazio con valvole insolventi.

Un'idea della pervietà delle vene profonde è data dal test Del-Be - Perthes in marcia e dal test Pratt-1.

Test di marzo di Delbe-Perthes. Un paziente in posizione eretta, quando le vene safene sono riempite al massimo, viene collocato sotto l'articolazione del ginocchio con un laccio emostatico, che stringe solo le vene superficiali. Poi chiedono al paziente di camminare o marciare sul posto per 5-10 minuti. Se allo stesso tempo, le vene sottocutanee e i nodi varicosi sulla parte inferiore delle gambe diminuiscono, allora le vene profonde sono passabili. Se le vene non si svuotano dopo aver camminato, la loro tensione non diminuisce al tatto, il risultato del test deve essere valutato attentamente, poiché non sempre indica l'ostruzione delle vene profonde, ma può dipendere dal test sbagliato (compressione delle vene profonde da un fascio eccessivamente stretto), la presenza di una sclerosi acuta delle vene superficiali, che impedisce il collasso delle loro pareti. Il campione deve essere ripetuto.

Esempio di Pratt-1. Dopo aver misurato la circonferenza della gamba (il livello deve essere notato, per rimisurare per mantenere allo stesso livello) il paziente è posto sulla sua schiena e accarezzando lungo le vene si svuota dal sangue. Una fascia elastica viene posizionata sulla gamba (partendo dal basso) per spremere le vene safene in modo affidabile. Quindi il paziente viene offerto di camminare per 10 minuti. L'aspetto del dolore nei muscoli del polpaccio indica l'ostruzione delle vene profonde. Un aumento della circonferenza della parte inferiore della gamba dopo aver camminato con misurazioni ripetute conferma questa ipotesi.

La localizzazione delle vene perforanti con valvole non valide può talvolta essere determinata da difetti palpanti nell'aponeurosi, attraverso i quali perforano la fascia. La valutazione strumentale del guasto della valvola è più accurata rispetto ai precedenti campioni.

Con le vene varicose non complicate, l'uso di metodi diagnostici strumentali, di regola, non è richiesto. La scansione duplex viene talvolta eseguita per determinare l'esatta localizzazione delle vene perforanti, per identificare il reflusso venoso-venoso nel codice colore. In caso di insufficienza delle valvole, le valvole cessano di chiudersi completamente quando si esegue un test Valsalva o test di compressione (figura 19.3). L'insufficienza delle valvole porta al reflusso venoso-venoso. Con questo metodo, è possibile registrare il flusso inverso del sangue attraverso i lembi proliferanti di una valvola insolvente. Il flusso anterogrado è solitamente di colore blu, rosso retrogrado.

Trattamento. Il trattamento conservativo è indicato principalmente per i pazienti che hanno controindicazioni per la chirurgia in condizioni generali, per i pazienti con insufficienza delle valvole delle vene profonde, con una leggera dilatazione delle vene, causando solo piccoli inconvenienti cosmetici, se l'operazione viene abbandonata. Il trattamento conservativo ha lo scopo di prevenire un ulteriore sviluppo della malattia. In questi casi, i pazienti devono essere consigliati di fasciare l'arto interessato con una fascia elastica o indossare calze elastiche, periodicamente dare alle gambe una posizione elevata, eseguire esercizi speciali per il piede e la gamba (flessione e estensione nelle articolazioni della caviglia e del ginocchio) per attivare la pompa muscolo-venosa. Con l'espansione di piccoli rami, è possibile utilizzare la scleroterapia. È categoricamente vietato l'uso di vari articoli da toilette che serrano i fianchi o le gambe e impediscono il flusso di sangue venoso.

La compressione elastica accelera e rafforza il flusso sanguigno nelle vene profonde, riduce la quantità di sangue nelle vene sottocutanee, previene la formazione di edema, migliora la microcircolazione, contribuisce alla normalizzazione dei processi metabolici nei tessuti. È importante insegnare ai pazienti a bendare correttamente la gamba. Il bendaggio dovrebbe iniziare al mattino, prima di alzarsi dal letto. La benda viene applicata con una leggera tensione dalle dita del piede alla coscia con l'aggancio obbligatorio del tallone, l'articolazione della caviglia. Ogni tour successivo della benda dovrebbe sovrapporsi alla precedente della metà. Si consiglia di utilizzare maglieria medica certificata con selezione individuale del grado di compressione da I a IV (cioè, in grado di esercitare una pressione da 20 a 60 mm Hg. Art.).

I pazienti devono indossare scarpe comode con suola rigida con tacchi bassi, evitare di stare in piedi in modo prolungato, sforzi fisici intensi, lavorare in ambienti caldi e umidi. Se il paziente deve stare seduto a lungo per la natura delle sue attività di produzione, le sue gambe devono essere date in una posizione sublime, sostituendo una speciale altezza dell'altezza richiesta per i suoi piedi. È consigliabile ogni 1-12 h un po 'come o 10-15 volte a salire sulle calze. La conseguente riduzione dei muscoli del polpaccio migliora la circolazione sanguigna, aumenta il deflusso venoso. Durante il sonno, le gambe devono avere una posizione elevata.

Si raccomanda ai pazienti di limitare l'assunzione di liquidi e sale, di normalizzare il peso corporeo, di assumere periodicamente diuretici, farmaci che migliorano il tono delle vene (detralex, ginkorfort, troxevasin, venoruton, anavenol, escuzan, ecc.). Secondo le indicazioni prescritte farmaci che migliorano la microcircolazione nei tessuti (pentossifillina, aspirina e farmaci sopra citati). Per il trattamento si consiglia di utilizzare farmaci antinfiammatori non steroidei.

Un ruolo significativo nella prevenzione dell'ulteriore sviluppo delle vene varicose appartiene alla terapia fisica. In forme semplici, le procedure idriche sono utili, in particolare il nuoto, bagni caldi (fino a 30-35 ° C) con soluzione di cloruro di sodio al 5-10%.

L'intervento chirurgico è l'unico metodo radicale per trattare i pazienti con vene varicose degli arti inferiori. Lo scopo dell'operazione è eliminare i meccanismi patogenetici (reflusso veno-venoso). Ciò si ottiene rimuovendo i tronchi principali delle grandi e piccole vene safene e legando le vene comunicative insolventi. Le controindicazioni alla chirurgia sono gravi malattie concomitanti del sistema cardiovascolare, polmoni, fegato e reni, precludendo la possibilità di eseguire qualsiasi altra operazione. Il trattamento chirurgico non è indicato durante la gravidanza, in pazienti con malattie purulente di diversa origine.

Prima dell'operazione, viene eseguita la marcatura (preferibilmente sotto controllo ecografico) dei principali tronchi venosi, dei loro affluenti e delle vene perforanti (usando campioni di I. Talman, Pratt, V. Sheynis). L'operazione di Troyanova-Trendelenburg inizia con l'intersezione e la legatura del tronco principale della grande vena safena al posto del suo afflusso nella vena femorale e la confluenza dei suoi rami aggiuntivi (figura 19.4). Lasciare un lungo ceppo della grande vena safena con i suoi affluenti è una delle cause della ricorrenza della malattia. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata all'intersezione di tronchi venosi accessori (v. Saphenae accessoria) che trasportano il sangue dalla superficie mediale e laterale della coscia. Lasciandoli è anche una causa comune di ricadute.

Prima di un intervento chirurgico per ridurre la perdita di sangue, l'estremità del piede del lettino deve essere sollevata. La rimozione della grande safena (safenectomia, stripping) deve essere eseguita secondo il metodo di Bebkock. A tal fine, una sonda Ghsendi, avente una punta conica con un bordo inferiore tagliente, viene introdotta nella sezione trasversale distale della vena al terzo superiore della gamba. Attraverso una piccola incisione sopra la punta dello strumento, una vena viene esposta, tagliata trasversalmente e la fine dello strumento viene portata nella ferita. Sotto la punta della sonda sulla vena si impone una legatura forte. Sorseggiando la sonda nella direzione opposta, rimuovere l'intera area della vena. In questo caso, tutti i rami laterali della grande vena safena si intersecano allo stesso livello e la vena da rimuovere viene raccolta sotto forma di una fisarmonica sotto una punta conica. La piccola vena safena viene rimossa allo stesso modo. Nel corso della vena estratta, mettono un rullo di garza di cotone, e l'arto è fasciato strettamente con una benda elastica. Aree fortemente contorte e collaterali delle vene, che non possono essere rimosse da Bebcock, è consigliabile rimuovere attraverso piccole incisioni lungo Narath. Allo stesso tempo, il tessuto grasso sottocutaneo tra i due tagli "tunnel" con un morsetto o altro strumento, che facilita notevolmente la separazione e la rimozione della vena.

È obbligatorio intersecare le vene comunicative con le valvole insolventi, che sono più spesso localizzate sulla superficie interna della tibia nella regione superiore del bacino (gruppo Kockett). In assenza di disturbi trofici, la legatura epipasciale delle vene perforanti è giustificata. Con pronunciati cambiamenti trofici nella cute e nel tessuto adiposo sottocutaneo, è consigliabile la legatura sottofasciale delle vene perforanti secondo Linton (Fig. 19.5). L'operazione è fatta da un'incisione lungo la superficie interna della tibia, lunga 12-15 cm, che taglia attraverso la pelle, il tessuto sottocutaneo e la propria fascia della tibia; isolare, legare e attraversare le vene perforanti. In presenza di indurimento della cute e del tessuto sottocutaneo sulla superficie interna della tibia, la legatura sottofasciale delle vene di sondaggio deve essere eseguita dall'incisione lungo la superficie posteriore della tibia (secondo Felder). Questo accesso evita le manipolazioni sui tessuti alterati e rende possibile legare sia i gruppi interni che quelli esterni delle vene piercing della parte inferiore della gamba.

Attualmente, le tecniche endoscopiche possono essere utilizzate per l'intersezione sottofasciale e la legatura delle vene perforanti insolventi.

Sklvroterapiya. L'operazione persegue i seguenti obiettivi: 1) distruggere l'intima della vena iniettando 1-2 ml di soluzione sclerosante; 2) per ottenere l'adesione delle pareti della fetta di vena dopo la somministrazione del farmaco (senza la formazione di un trombo); 3) iniezioni ripetute in altri segmenti della vena per ottenere la completa obliterazione della vena. Per raggiungere questo obiettivo è necessario eseguire attentamente tutti i dettagli della tecnologia di questo intervento. Trombovar, sodio tetradecilsolfato (fibro-vena), etossisclerolo e altri, la cui azione è basata sulla coagulazione endoteliale, sono usati come soluzioni sclerosanti.

Metodo Ikasleroterapii. Nella posizione eretta del paziente, l'area della vena da indurire è segnata e la vena è perforata. Immediatamente dopo la puntura, alla gamba viene data una posizione esaltata e una soluzione sclerosante viene iniettata nella vena vuota secondo il metodo del blocco d'aria. Per fare questo, prendere 1-2 ml di soluzione sclerosante e 1-2 ml di aria nella siringa. L'aria viene prima introdotta nella vena dalla siringa, che sposta il sangue in una piccola area e crea condizioni favorevoli per il contatto della soluzione sclerosante con la parete venosa e la distruzione dell'endotelio. Il sito di iniezione viene pressato con un tampone di lattice e una benda elastica viene immediatamente applicata all'arto per ottenere l'adesione delle pareti venose e la successiva obliterazione di esso. Se, dopo l'introduzione della soluzione sclerosante, non viene eseguita un'adeguata compressione dell'arto con bendaggio elastico, si può formare trombo nella vena, che nel tempo verrà sottoposto a ricanalizzazione. Allo stesso tempo, una parte della soluzione sclerosante può danneggiare le valvole delle vene comunicanti, che porteranno a reflusso di sangue da vene profonde e recidiva di dilatazione varicosa. Dopo un'iniezione e una sovrapposizione di una benda elastica, al paziente viene offerto di camminare per 2-3 ore per prevenire danni all'intima delle vene perforanti.

Ci sono anche metodi di trattamento combinati che combinano la rimozione di grandi tronchi di vene alterate con scleroterapia di piccoli rami. Quando gli interventi chirurgici combinati senza rimuovere i tronchi principali della vena superficiale, prima croce e legare la grande vena safena al posto della sua confluenza con la vena femorale. Le vene perforanti insolventi sono ligate epifascalmente da Kokket o con l'aiuto della tecnica endoscopica, quindi la sclerosi della grande vena safena e dei suoi affluenti viene eseguita a tappe.

Dopo ogni sessione di scleroterapia, la gamba viene fasciata con una benda elastica e gli conferisce una posizione elevata. Dal 2 ° giorno al paziente è permesso di camminare. Il terzo giorno dopo l'intervento per le forme non complicate di vene varicose, i pazienti possono essere dimessi per cure ambulatoriali sotto la supervisione di un chirurgo. I punti vengono rimossi il 7-8 ° giorno. Si consiglia di indossare un bendaggio elastico nel periodo postoperatorio per 8 - 1 2 settimane. La maggior parte dei pazienti (92%.) Vieni a curare; recidive - 8%, mortalità - 0,02%. Le complicazioni sono rare.

La scleroterapia deve essere applicata secondo rigorose indicazioni: a) per l'eliminazione di singoli nodi o aree delle vene dilatate nella fase iniziale della malattia con un test negativo di Troyanov-Trendelenburg; b) per l'obliterazione di singoli nodi e piccole vene rimaste dopo la rimozione delle vene principali, più grandi nella coscia e nella parte inferiore della gamba; c) nella forma di un trattamento combinato (operazione in combinazione con scleroterapia dei rami laterali delle vene superficiali sulla parte inferiore delle gambe).

Non è consigliabile applicare il trattamento con soluzioni sclerosanti in pazienti con vene varicose pronunciate (più di 1 cm), in presenza di tromboflebiti, obliteranti e malattie pustolose.

La sindrome post-tromboflebitica è un complesso di sintomi che si sviluppa a causa della trombosi venosa profonda degli arti inferiori. È un tipico tipo di insufficienza venosa cronica, manifestata da vene varicose secondarie, edema persistente, alterazioni trofiche della pelle e tessuto sottocutaneo della parte inferiore della gamba. Secondo le statistiche, in diversi paesi, questa malattia soffre dell'1,5 - 5% della popolazione.

Patogenesi. La formazione della sindrome post tromboflebitica è associata al destino di un coagulo di sangue formato nel lume della vena colpita e non sottoposto a lisi nel prossimo futuro. L'esito più frequente della trombosi venosa profonda è la ricanalizzazione parziale o completa del trombo, la perdita dell'apparato valvolare, meno spesso l'obliterazione delle vene profonde. Il processo di organizzazione di un trombo inizia dalla seconda alla terza settimana dall'inizio della malattia e termina con la sua parziale o completa ricanalizzazione in termini da diversi mesi a 3-5 anni. Come risultato di cambiamenti infiammatori, la vena si trasforma in un tubo sclerotico rigido con valvole rotte. Una fibrosi comprimente parabasale si sviluppa intorno ad esso. Grossolani valvole mutevoli organici della parete venosa e risultato in riflusso di sangue dall'alto verso il basso, un significativo aumento della pressione venosa nelle vene delle gambe (ipertensione venosa), gravi disturbi del flusso sanguigno nel ramo venoso, che si manifesta sotto forma di riflusso di sangue per la comunicazione vene dal profondo alle vene superficiali. Alta pressione e stasi sanguigna nelle vene delle gambe che portano alla rottura microcircolazione lymphovenous, aumentare la permeabilità capillare, pelle sclerosi tessuto edema e tessuto sottocutaneo (liposkleroz), necrosi cutanea e formazione di ulcere trofiche di eziologia venosa.

Quadro clinico A seconda della prevalenza di alcuni sintomi, esistono quattro forme cliniche della sindrome post-tromboflebitica: dolore edematoso, varicose, ulcerative (Fig. 19.6) e miste.

I sintomi principali sono una sensazione di pesantezza e dolore nell'arto colpito, aggravata dalla posizione prolungata. Il dolore è noioso, noioso, solo occasionalmente intenso, calma nella posizione del paziente sdraiato con una gamba sollevata. Spesso, i pazienti sono preoccupati per le convulsioni dei muscoli del polpaccio durante la permanenza prolungata e durante la notte. A volte sono assenti dolori indipendenti all'arto, ma compaiono 'con la palpazione dei muscoli del polpaccio, premendo sul bordo interno della suola o schiacciando il tessuto tra le ossa della tibia. L'edema di solito si verifica entro la fine della giornata, dopo una notte di riposo con una posizione elevata delle gambe, diminuiscono, ma non scompaiono del tutto. Con una lesione combinata delle vene iliache e femorali, l'edema cattura l'intero arto, con la sconfitta del segmento femorale-poplitea, solo il piede e lo stinco; con coinvolgimento nel processo patologico delle vene della tibia - l'area delle caviglie e il terzo inferiore della gamba.

Nel 65-70% dei pazienti si sviluppano vene safenose varicose secondarie. Per la maggior parte dei pazienti, è tipico il tipo di espansione dei rami laterali dei principali tronchi venosi sulla tibia e sul piede. L'espansione dei tronchi venosi principali è relativamente rara. Le vene varicose si sviluppano più spesso nel caso di ricanalizzazione delle vene profonde. Per valutare lo stato delle vene profonde nella sindrome post tromboflebitica, insieme ai test di permeabilità delle vene profonde descritti sopra (test di marcia Delbe-Perthes e test Pratt-1), viene utilizzata con successo la scansione ultrasonica dei duplex. Nel caso di ricanalizzazione di una vena profonda nel lume, è possibile vedere masse trombotiche eterogenee di vari gradi di organizzazione (Fig. 19.7).

Quando si esegue la mappatura del colore nell'area di un coagulo di sangue, vengono rilevati uno o più canali con il flusso sanguigno. L'occlusione segmentale è caratterizzata da una mancanza di flusso sanguigno, il lume è pieno di masse trombotiche organizzate. Nell'area della vena obliterata, vengono rilevati molteplici collaterali. Sopra le vene obliterate, il segnale Doppler dal flusso sanguigno non viene registrato. Il flusso sanguigno collaterale distale alla zona di occlusione delle vene principali ha un cosiddetto carattere monofasico, non risponde alla respirazione e alla manovra di Valsalva.

La flebografia dinamica funzionale nell'insufficienza venosa cronica causata dalla sindrome post-flebite ha un uso limitato.

Quando si ricanalizza le vene profonde della gamba sul flebogramma si notano irregolarità dei contorni delle vene. Il reflusso del mezzo di contrasto dalle vene profonde è spesso evidente attraverso le vene comunicanti estese nelle vene superficiali (Fig. 19.8). C'è un rallentamento nell'evacuazione dell'agente di contrasto dalle vene durante l'esecuzione di diversi esercizi con il sollevamento delle dita dei piedi. La lesione sospetta delle vene femorali o iliache rende necessaria la flebografia pelvica (Fig. 19.9). La mancanza di contrasto delle vene iliache indica la loro obliterazione. Solitamente nello stesso tempo vengono rilevati collaterali venosi espansi, attraverso i quali viene effettuato il deflusso del sangue dall'arto colpito.

Un quadro flebografico simile può essere osservato con la flebografia a risonanza magnetica del segmento venoso ileofemorale.

Diagnosi differenziale Prima di tutto, è necessario differenziare le vene varicose primarie dal secondario, osservate nella sindrome post-tromboflebitica. Per la sindrome post-tromboflebica, ci sono indicazioni di una storia di precedenti trombosi venose profonde, un tipo di varici vaghe, una maggiore gravità dei disturbi trofici, disagio e dolore quando si cerca di indossare bende elastiche o calze che comprimono le vene superficiali.

La diagnosi è confermata dai risultati dei test funzionali (in marcia Delbe-Perthes e Pratt-1), così come gli studi strumentali di cui sopra.

È necessario escludere la dilatazione varicosa compensatoria delle vene superficiali causata dalla compressione delle vene iliache da tumori che emanano dagli organi della cavità addominale e pelvica, tessuti dello spazio retroperitoneale, malattie congenite - displasie artero-venose e fleboangiopodiaplasia degli arti inferiori. L'espansione aneurismatica della grande vena safena nell'area della fossa ovale può essere confusa con un'ernia (vedi "Ernia dell'addome").

L'edema dell'arto colpito nella sindrome post tromboflebitica deve essere differenziato dall'edema che si sviluppa nelle malattie del cuore o dei reni. L'edema "cardiaco" si verifica su entrambe le gambe, inizia con i piedi, si estende all'area sacrale e alle superfici laterali dell'addome. Con danni ai reni, insieme ad edema alle gambe, al mattino si verificano gonfiore, aumento della creatinina, dell'urea ematica e aumento del contenuto proteico nelle urine, nei globuli rossi e nei cilindri. In entrambi i casi, non ci sono disordini trofici inerenti nella sindrome posttromboflebitica.

L'edema degli arti può apparire a causa di difficoltà nel drenaggio linfatico o linfedema o blocco dei linfonodi inguinali da metastasi dei tumori della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale. Le difficoltà sorgono nella differenziazione dell'edema a causa della sindrome post-trombotica e del linfedema (elefantiasi) dell'arto. L'edema nel linfedema primario inizia ai piedi e si diffonde lentamente alla parte inferiore della gamba. I tessuti edematosi sono densi, l'edema non diminuisce dopo aver dato alla gamba una posizione elevata. A differenza della sindrome post tromboflebitica, il colore della pelle non cambia, non ci sono ulcere e vene safene dilatate, è caratteristica la grana delle pieghe della pelle nell'articolazione della caviglia, l'ipercheratosi e la papillomatosi della pelle del piede.

Trattamento. Per il trattamento della sindrome post tromboflebitica e dell'insufficienza venosa cronica, che è strettamente correlata ad essa, viene utilizzato un trattamento conservativo, comprendente terapia compressiva, terapia farmacologica e vari interventi chirurgici.

Il trattamento conservativo è fondamentale, nonostante il successo della chirurgia vascolare ricostruttiva e l'esistenza di vari metodi per la rimozione o l'obliterazione di vasi con funzionalità valvolata ridotta. La base del trattamento conservativo è la terapia compressiva volta a ridurre l'ipertensione venosa nelle vene della gamba e del piede. La compressione delle vene può essere ottenuta utilizzando calze elastiche e bende con estensibilità e compressione diverse dei tessuti della parte inferiore della gamba, applicando la medicazione di zinco-gelatina di Unna o una benda multistrato fatta di rigido, ben modellato lungo le strisce di stoffa. Sul meccanismo d'azione, è simile alla benda Unna. Negli ultimi anni, vari dispositivi sono stati utilizzati con successo per la compressione pneumatica intermittente della parte inferiore della gamba e della coscia.

Insieme al metodo di compressione, viene utilizzato un trattamento medico, volto a migliorare il tono delle vene, migliorare la funzione di drenaggio linfatico e disturbi del microcircolo, sopprimendo l'infiammazione.

La terapia compressiva viene utilizzata durante l'intero periodo di trattamento dell'insufficienza venosa cronica e dell'ulcera trofica della parte inferiore della gamba. I principi della terapia compressiva sono descritti sopra (vedi "Vene varicose"). L'efficacia della terapia compressiva è confermata da molti anni di osservazioni cliniche. L'uso prolungato di calze elastiche o bende, ben selezionate per il paziente, consente di ottenere un miglioramento del 90% e la guarigione di un'ulcera delle gambe nel 90-93% dei casi. All'inizio del trattamento, molti pazienti sperimentano l'inconveniente della compressione costante. In questi casi, dovresti innanzitutto consigliare l'uso di bende o calze per un tempo ragionevole, aumentandolo gradualmente. È necessario regolare l'intensità della compressione, iniziando con 20-30 mm Hg. Art. e gradualmente aumentarlo. Ciò si ottiene usando bende a maglia e calze di II e III classe di compressione.

La medicazione di zinco-gelatina e le medicazioni da nastri rigidi simulati fissati con velcro (nastri adesivi) sono più spesso utilizzati nel trattamento delle ulcere trofiche delle gambe. Sono usati per trattare i pazienti che non sono in grado o non vogliono indossare spremute o bendaggi elastici. Le medicazioni in gelatina di zinco cambiano in 1-2 settimane, aumentando gradualmente la compressione. Le bende di Unna non hanno solo compressione, ma anche effetti curativi locali sull'ulcera. La benda dovrebbe essere personale ben addestrato. La guarigione di Ulna sotto la medicazione di Unna avviene nel 70% dei casi. Bende multistrato fatte di nastri rigidi, ben modellate sulla superficie dello stinco, comprime come le bende di Unna, ma sono più semplici nella tecnica di applicazione, riducendo efficacemente l'edema degli arti. Una valutazione preliminare dell'efficacia del loro uso suggerisce che queste medicazioni possano eliminare meglio il gonfiore rispetto alle calze elastiche.

La compressione pneumatica intermittente non è molto diffusa. Può essere utile nel trattamento delle ulcere venose che non sono suscettibili di trattamento con altri metodi di compressione.

Il trattamento farmacologico dell'insufficienza venosa cronica e delle ulcere venose sta diventando più popolare (soprattutto in Europa) a causa dell'emergere di nuovi farmaci più efficaci che aumentano il tono delle vene, migliorano la microcircolazione e la funzione di drenaggio linfatico (detralex, endotelio, rutoside, ecc.). Detralex è riconosciuto da molti flebologi come il farmaco più efficace per la somministrazione orale. Oltre ai farmaci orali, si consiglia l'uso di vari pomate e gel per gli effetti locali sulla pelle con cellulite induttiva (gel di lyoton 1000, pomata con eparina, misvengal, ginkor gel, forme unguenti di ruto-zid e troxrutin, indovazin, ecc.). I preparati vengono applicati sulla pelle più volte al giorno.

Il trattamento farmacologico è consigliabile per svolgere corsi periodici della durata massima di 2-2,5 mesi. Il trattamento deve essere rigorosamente individualizzato in accordo con le manifestazioni cliniche della malattia. Durante il corso del trattamento, è consigliabile prescrivere contemporaneamente diversi farmaci con diversi meccanismi d'azione, per combinare il trattamento farmacologico con altri metodi.

I flebologi russi hanno raccomandato un regime di trattamento che comprende diverse fasi. Al primo stadio della durata di 7-10 giorni, si raccomanda la somministrazione parenterale di reopolyglucin, pentossifillina, antibiotici, antiossidanti (tocoferolo, ecc.), Farmaci antinfiammatori non steroidei. Per consolidare l'effetto nella seconda fase del trattamento, insieme ad agenti antipiastrinici, fleboprotettori e antiossidanti, vengono prescritti preparati che migliorano il tono delle vene, la microcircolazione e la funzione di drenaggio linfatico, cioè flebotonica polivalente (detralex, ecc.). La durata di questo corso è di 2-4 settimane. Durante il terzo periodo con una durata di almeno 1,5 mesi, si consiglia di utilizzare flebotonica polivalente e preparati topici (vari gel e unguenti). Il trattamento farmacologico è solitamente combinato con metodi di compressione.

Il trattamento chirurgico della sindrome post-trombotica viene solitamente utilizzato dopo il completamento del processo di ricanalizzazione delle vene profonde, quando il flusso sanguigno nelle vene profonde, comunicative e superficiali viene ripristinato. Sono proposti numerosi interventi chirurgici. Le operazioni chirurgiche su vene superficiali e comunicative sono più comuni nel trattamento della sindrome post-tromboflebitica.

Con la ricanalizzazione parziale o completa delle vene profonde, accompagnata dall'espansione delle vene safeniche, l'operazione di scelta è safenektomiya combinata con la legatura delle vene comunicative con il metodo di Linton o Felder. L'operazione consente di eliminare la stasi ematica nelle vene safenose varicose, eliminando il flusso ematico retrogrado attraverso le vene comunicanti, riducendo l'ipertensione venosa nella parte inferiore della gamba interessata e, quindi, migliorando la circolazione sanguigna nel letto vascolare microvascolare. Alla dimissione, i pazienti devono essere avvisati di indossare costantemente bendaggi elastici o calze appositamente selezionate e di condurre periodicamente corsi di terapia conservativa.

Fig. 19.10. Operazione Palma.

1 - l'aorta; 2 - vena cava inferiore; 3 - venature safeniche.

Il desiderio di ripristinare l'apparato valvolare distrutto ed eliminare i disturbi emodinamici pronunciati nell'arto interessato ha spinto i chirurghi a creare valvole intra-ed extravascolari artificiali. Proposto molti modi per correggere le valvole sopravvissute delle vene profonde. Se è impossibile correggere le valvole esistenti, trapiantano una sezione di una vena sana con valvole. Come innesto, viene presa di solito una porzione della vena ascellare contenente le valvole, che sostituisce il segmento resecato della vena poplitea o grande safena, privo di valvole normali. Il successo è raggiunto in non più del 50% dei pazienti operati. Mentre questi metodi sono in studi clinici e non sono raccomandati per l'uso diffuso. Varie varianti delle manovre di smistamento (l'operazione Palm - creando uno shunt tra le vene malate e sane sopra il pube) sono inefficaci a causa di frequenti trombosi ripetute (Fig. 19.10).

Una manifestazione caratteristica della sindrome post tromboflebitica è l'induzione del tessuto nel terzo inferiore della gamba, a causa dello sviluppo di cambiamenti fibrotici nel tessuto sottocutaneo (lipodermatosclerosi). I cambiamenti sono particolarmente pronunciati nell'area della caviglia mediale. La pelle in quest'area assume un colore marrone o marrone scuro, diventa densa e immobile rispetto ai tessuti profondi.

In una zona modificata della pelle, un numero di pazienti spesso sviluppa eczema piangente, accompagnato da prurito doloroso. Spesso, una zona di iperpigmentazione e indurimento della pelle con un anello copre il terzo inferiore della gamba (fibrosi "corazzata"). Non c'è edema in questa parte della parte inferiore della gamba, sopra, è chiaramente pronunciato.

Gravi complicazioni della malattia sono ulcere venose trofiche, che di solito si trovano sulla superficie interna del terzo inferiore della gamba sopra le caviglie nell'area della lipodermatosclerosi. Sono caratterizzati da un persistente corso ricorrente. Le ulcere più comuni sono solitarie, meno spesso - multiple con margini sclerotici. Il fondo dell'ulcera è solitamente piatto, coperto da granulazioni lente, scarico scarso con un odore sgradevole. Le dimensioni delle ulcere variano da 1-2 cm a occupare l'intera circonferenza del terzo inferiore della gamba. Quando sono infetti, diventano acutamente dolorosi, complicati da eczema microbico, piodermite, dermatite.

La teoria più comune della patogenesi delle ulcere venose delle gambe e dei precedenti cambiamenti nella cute e nel tessuto sottocutaneo associa il loro aspetto ad un aumento della pressione nelle estremità venose della microvascolatura della microvascolatura della pelle, una diffusione alterata nei capillari, un aumento della permeabilità delle loro pareti e delle proteine ​​(compresa la fibrina) in spazio interstiziale. Ciò porta all'accumulo di fibrina attorno ai capillari sotto forma di un polsino di compressione, che è confermato dall'esame istologico di campioni di biopsia cutanea. Si ritiene che l'accumulo di fibrina attorno ai capillari della pelle sia una barriera che impedisce la diffusione di ossigeno e sostanze nutritive alle cellule della pelle e del tessuto sottocutaneo. Di conseguenza, si verificano ipossia tissutale, malnutrizione delle cellule e necrosi focale. L'endotelio capillare e le cellule contenute nella cuffia fibrinosa possono agire da chemoattrattanti e attivatori di leucociti e piastrine che rilasciano interleuchine pro-infiammatorie, radicali dell'ossigeno attivo, fattore attivante piastrinico. Di conseguenza, vengono create condizioni favorevoli per la trombosi dei capillari, l'ipossia tissutale, il danno alle cellule della pelle e il tessuto sottocutaneo da parte dei radicali dell'ossigeno. Di conseguenza, si verificano micronecrosi dei tessuti e infiammazione cronica che portano alla formazione di ulcere venose trofiche. È stato dimostrato che nei pazienti con insufficienza venosa cronica e lipodermatosclerosi, l'attività fibrinolitica nel sangue è ridotta rispetto al gruppo di controllo, che crea i presupposti per la trombosi capillare.

I sostenitori di una teoria affascinante ritengono che l'ipertensione venosa, caratteristica dell'insufficienza venosa cronica, contribuisca al rilascio di interleuchine e molecole adesive da parte delle cellule endoteliali. A questo proposito, i leucociti aderiscono all'endotelio capillare del sistema microcircolatorio della pelle (posizione marginale dei leucociti), che è il primo passo verso la creazione di condizioni favorevoli per trattenerli nei capillari del sistema microcircolatorio della pelle e ostacolare il flusso sanguigno nella microvascolarizzazione. A questo proposito, c'è ristagno di sangue, trombosi di capillari, divulgazione di shunt artero-venosi a causa della difficoltà nel deflusso del sangue venoso attraverso i capillari, ischemia tissutale. I globuli bianchi fissati nei capillari della pelle penetrano nello spazio interstiziale, secernono i radicali dell'ossigeno attivo e gli enzimi lisosomiali che causano necrosi cutanea e ulcerazione.

Nel processo di sviluppo delle ulcere trofiche si distinguono fasi di essudazione, riparazione ed epitelizzazione. La fase di essudazione è accompagnata da un'infiammazione perifocale pronunciata, da focolai di necrosi tissutale, da una significativa infezione dell'ulcera da parte di microrganismi e da un'abbondante scarica della ferita con un odore sgradevole e purulento. A volte il processo infiammatorio dell'ulcera si estende ai vasi linfatici, che si manifesta con eczema, erisipela, linfangite, tromboflebite. Frequenti esacerbazioni di infezione locale possono portare alla obliterazione dei vasi linfatici e alla comparsa di linfedema secondario dell'arto distale.

Nella fase di riparazione, la superficie dell'ulcera viene gradualmente eliminata dal tessuto necrotico, coperto da granulazioni fresche. L'infiammazione perifocale e lo scarico purulento sono ridotti. La fase di epitelizzazione è caratterizzata dalla comparsa di una striscia di epitelio fresco lungo i margini dell'ulcera. A questo punto, la sua superficie è coperta da granulometrie pulite e fresche con scariche sierose.

Trattamento. Al fine di prevenire la formazione di ulcere venose trofiche, è necessario condurre sistematicamente cicli ripetuti di compressione e trattamento farmacologico dell'insufficienza venosa cronica. In presenza di indicazioni per il trattamento chirurgico, è necessario operare tempestivamente nei pazienti con sindrome post-flebite. Durante l'intero periodo di trattamento delle ulcere venose trofiche, si raccomanda di applicare una compressione elastica sotto forma di una benda multistrato di bende di estensibilità breve e media (sostituita più volte al giorno). La compressione è il collegamento principale nel trattamento delle ulcere trofiche e dell'insufficienza venosa cronica.

Nella fase di essudazione, il compito principale è sopprimere l'infezione patogena e pulire l'ulcera dal tessuto necrotico, sopprimere la risposta sistemica all'infiammazione. Secondo le indicazioni, si consiglia di utilizzare antibiotici ad ampio spettro, farmaci anti-infiammatori non steroidei, infusione antipiastrinica (reopolyglukine con pentossifillina) e farmaci desensibilizzanti. Ogni giorno, 2-3 volte al giorno, cambiano la fasciatura e il bendaggio compressivo. Si raccomanda di lavare l'ulcera con soluzioni di farmaci antisettici (clorexidina, una soluzione debole di permanganato di potassio, ecc.). Sulla superficie dell'ulcera benda con soluzioni antisettiche o con unguenti su base solubile in acqua (dioksicol, levosin, levomekol). Per 2-3 settimane si consiglia al paziente di osservare il riposo a letto.

Nella fase di riparazione, viene proseguita la compressione elastica, vengono utilizzati i preparati flebotonici, che vengono utilizzati nel trattamento medico dell'insufficienza venosa cronica. Utilizzare localmente medicazioni con antisettici deboli (una soluzione debole di permanganato di potassio o semplicemente salina). Alcuni autori raccomandano una benda con una spugna di poliuretano, che assorbe bene l'essudato e massaggia l'ulcera durante i movimenti.

Nella fase di epitelizzazione continuano compressione elastica, trattamento farmacologico, medicazioni con rivestimenti delle ferite biodegradabili (al-levin, algipor, ecc.). Nella fase di riparazione e di epitelizzazione, alcuni autori utilizzano con successo le medicazioni o le medicazioni in gelatina di Unna fatte di rigido speciale, facilmente modellate sui nastri dello stinco, sostituite in 2-3 settimane. Si ritiene che queste bende forniscano la compressione più efficace, favorendo la guarigione delle ulcere. Per le ulcere di grandi dimensioni, si consiglia di utilizzare vari metodi di innesto cutaneo.

Per prevenire il ripetersi di un'ulcera, è necessario osservare rigorosamente il regime igienico, condurre cicli ripetuti di trattamento farmacologico e di compressione dell'insufficienza venosa cronica e rimuovere le vene varicose.

Sotto tromboflebite acuta capiscono l'infiammazione della parete venosa associata alla presenza di un fuoco infettivo vicino alla vena, accompagnato dalla formazione di un coagulo di sangue nel suo lume. Il termine flebotrombosi significa trombosi venosa profonda senza segni di infiammazione della parete venosa. Questa condizione non dura a lungo, come in risposta alla presenza di un coagulo di sangue, la parete venosa risponde rapidamente con una risposta infiammatoria.

Eziologia e patogenesi. Tra le ragioni che contribuiscono allo sviluppo della tromboflebite acuta sono le malattie infettive, i traumi, gli interventi chirurgici, le neoplasie maligne (sindrome paraneoplastica), le malattie allergiche. La tromboflebite si sviluppa spesso sullo sfondo delle vene varicose degli arti inferiori. Dati recenti sugli ultrasuoni duplex hanno dimostrato che nel 20% dei casi e più, la tromboflebite delle vene superficiali è combinata con trombosi venosa profonda.

trombosi acuta delle vene superficiali degli arti superiori è relativamente raro e solitamente il risultato di iniezione endovenosa, cateterizzazione, infusioni continue di medicamenti superficie lesioni suppurative, traumi, piccole crepe nei lacune interdigitali del piede. Nella patogenesi della trombosi, la violazione della struttura della parete venosa, il rallentamento del flusso sanguigno e l'aumento della coagulazione del sangue sono importanti (triade di Virchow).

Il quadro clinico e la diagnosi. I principali sintomi della tromboflebite delle vene superficiali sono dolore, arrossamento, consolidamento del cordone doloroso lungo la vena trombizzata, leggero gonfiore dei tessuti nell'area dell'infiammazione. La condizione generale dei pazienti, di regola, è soddisfacente, la temperatura corporea è spesso di basso grado. Solo in rari casi, c'è una fusione purulenta di un coagulo di sangue, la cellulite.

Con un decorso progressivo della malattia, la tromboflebite può diffondersi attraverso la grande vena safena fino alla piega inguinale (tromboflebite ascendente). In questi casi, nella vena ileale può formarsi un trombo mobile (fluttuante, fluttuante) che crea una vera minaccia del distacco della sua parte e dell'embolia polmonare. Una simile complicazione può verificarsi con tromboflebite della piccola vena safena in caso di trombo che si diffonde alla vena poplitea attraverso la bocca della piccola vena safena o attraverso le vene comunicative (perforate).

La tromboflebite settica purulenta, che può essere complicata da flemmone, sepsi e ascessi metastatici nei polmoni, nei reni e nel cervello, è estremamente difficile.

Non è difficile diagnosticare la tromboflebite delle vene superficiali. Per chiarire il margine prossimale di un coagulo di sangue e lo stato delle vene profonde, è consigliabile eseguire la scansione duplex (Fig. 19.11). Ciò consentirà di determinare il vero bordo di un coagulo di sangue, poiché potrebbe non coincidere con il confine determinato dalla palpazione. L'area trombizzata della vena diventa rigida, il suo lume non è uniforme, il flusso sanguigno non è registrato. La tromboflebite deve essere differenziata dalla linfangite.

Trattamento. Il trattamento conservativo è possibile su base ambulatoriale nei casi in cui il margine prossimale di un coagulo di sangue non si estenda oltre la tibia. Il complesso della terapia farmacologica comprendono farmaci che migliorano le proprietà reologiche del sangue, che hanno un effetto inibitorio sulla funzione di aggregazione adesivo piastrinica (acido acetilsalicilico, Trental, campanelli, troksevazin) farmaci ad azione aspecifica antinfiammatoria (reopirin, fenilbutazone, ibuprofene, Ortophenum) e preparazioni dando un effetto iposensibilizzante (tavegil, difenidramina, suprastin). Secondo le indicazioni prescritte antibiotici. Si consiglia di applicare localmente unguento con eparina e unguenti contenenti farmaci antinfiammatori non steroidei non specifici (indo-metacina, butadion, ortofene, ecc.). Le bende elastiche devono essere applicate ai piedi. I pazienti possono raccomandare la somministrazione di dosi ambulanti.

Nei casi gravi in ​​ospedale, questo trattamento è integrato con la prescrizione di anticoagulanti (eparina), antibiotici (in presenza di infezione). A mano a mano che l'infiammazione acuta si attenua, vengono utilizzate procedure fisioterapeutiche: diatermia a onda corta, elettroforesi con tripsina (himopsina), ioduro di potassio, eparina, ecc.

Il trattamento chirurgico è indicato con una marcata diffusione della tromboflebite nella grande vena safena al margine del terzo inferiore e medio della coscia (tromboflebite ascendente). Per prevenire la trombosi della vena femorale, viene mostrata una legatura urgente Troyanova-Trendelenburg della grande vena safena. Se le condizioni del paziente lo consentono, quando la trombosi è inferiore a 5-7 giorni e lievi alterazioni infiammatorie della pelle, è consigliabile rimuovere la vena trombizzata.

La trombosi venosa profonda degli arti inferiori si sviluppa spesso in pazienti anziani affetti da malattie cardiovascolari, diabete, obesità, anziani e pazienti oncologici. La trombosi si verifica spesso durante traumi gravi, traumatiche e prolungate nelle donne in gravidanza prima e dopo il parto. Possono complicare il corso di malattie infettive e purulente. Queste condizioni sono fattori di rischio per le complicanze tromboemboliche.

Eziologia e patogenesi. Nello sviluppo della trombosi venosa un ruolo importante è giocato da un cambiamento nell'endotelio vascolare sull'arto colpito. Il danno all'endotelio è accompagnato dal rilascio di interleuchine, un fattore di aggregazione piastrinica che attiva le piastrine e una cascata di coagulazione. La superficie dell'endotelio acquisisce maggiore trombogenicità e adesività. Questi fattori portano alla formazione di coaguli di sangue. La formazione di un coagulo di sangue è promossa dalla tromboplastina tissutale, che in una quantità eccessiva proviene dai tessuti danneggiati nel sangue.

Nella maggior parte dei casi (89%), un coagulo di sangue ha origine nei seni venosi surali - cavità relativamente grandi, che terminano alla cieca nei muscoli del polpaccio, che si aprono nelle vene profonde della gamba. I seni surali si riempiono passivamente di sangue quando i muscoli del polpaccio si rilassano e si svuotano quando si contraggono (pompa venosa muscolare). Quando il paziente giace immobile, con i muscoli del polpaccio premuti sul tavolo operatorio o sul letto, c'è un ristagno di sangue in questi seni, che contribuisce alla formazione di coaguli di sangue. Ciò è favorito da un cambiamento nelle proprietà coagulanti del sangue sotto l'influenza di traumi operativi e cambiamenti nelle pareti delle vene. Nei pazienti operati, la formazione di trombi nelle vene profonde della parte inferiore della gamba nella maggior parte dei casi inizia sul tavolo operatorio.

I trombi localizzati nei seni e nelle piccole vene della gamba, più spesso (fino all'80%) sono sottoposti a lisi spontanea e solo nel 20% dei pazienti si diffondono alle vene della coscia e sopra. Entro 6 mesi nel 70% dei pazienti con venosa profonda dell'arto flebotrombosi pervietà di tronchi venosi viene recuperato, ma il 44% dei danni osservati vasi che alimentano parete venosa, muri grezzi modifiche fibrinose e insufficienza delle valvole profonde e vene comunicanti. Le vene profonde vengono trasformate in tubi che non sono in grado di bloccare il riflusso. Di conseguenza, la pressione nelle vene della gamba aumenta in modo significativo e si sviluppa un'insufficienza venosa cronica.

Nei pazienti oncologici, di regola, c'è ipercoagulazione, aumentando significativamente il rischio di formazione di trombi. Nei tumori maligni del rene, il tessuto tumorale, come un trombo, si diffonde attraverso il lume della vena renale nel reparto surrenale della vena cava inferiore e copre completamente o parzialmente il suo lume. Un tumore "trombo" può crescere fino all'atrio destro.

Il quadro clinico e la diagnosi. Il quadro clinico della trombosi venosa profonda della tibia per 1-2 giorni viene spesso cancellato. La condizione generale dei pazienti rimane soddisfacente, ci sono dolori minori nei muscoli gastrocnemio, aggravati dai movimenti, un lieve gonfiore del terzo inferiore della gamba, dolore dei muscoli del polpaccio alla palpazione. Una delle caratteristiche della trombosi venosa profonda sono dolore tibia al polpaccio del piede dorsiflessione (Ho Manca sintomo) o compressione del terzo medio della sfigmomanometro tibia, in cui l'aria viene iniettata lentamente. Mentre nelle persone sane, un aumento della pressione nel bracciale a 150-180 mm Hg. Art. non causa alcun dolore, i pazienti con trombosi venosa profonda iniziano a sentire un forte dolore ai muscoli del polpaccio con un leggero aumento della pressione.

Il quadro clinico diventa pronunciato quando tutte e tre le vene profonde della gamba vengono trombizzate. Questo è accompagnato da dolore acuto, una sensazione di pienezza, tensione, gonfiore della gamba, spesso combinato con cianosi della pelle e un aumento della temperatura corporea.

Trombosi, estendendo alla vena femorale, c'è un edema coscia, che non è mai significativa, se non bloccato dalla bocca del profondo vena femorale, che ha una fitta rete di anastomosi con rami della vena femorale. La palpazione lungo la vena trombizzata è dolorosa. Con una combinazione di trombosi delle vene femorali e popliteali, si verificano a volte gonfiore, dolore e restrizione dei movimenti dell'articolazione del ginocchio. L'estensione del processo al segmento prossimale della vena femorale (sopra la bocca della vena profonda del femore) è accompagnata da un aumento del volume dell'intero arto interessato, un aumento del dolore e della cianosi della pelle.

Nella trombosi ileofemorale, i pazienti soffrono di dolore lungo la superficie anteriore interna della coscia, nei muscoli del polpaccio, a volte nella regione inguinale. L'arto aumenta di volume, l'edema si estende dal piede alla piega inguinale, a volte va al gluteo. Il colore dell'arto varia da pallido a cianotico. Alla palpazione, il dolore è determinato lungo le vene principali nella coscia e nella zona inguinale. Dopo 3-4 giorni dall'esordio della malattia, l'edema diminuisce in qualche modo e appare un pattern venoso della pelle migliorato, a causa della difficoltà di deflusso del sangue attraverso le vene profonde.

A volte la malattia inizia improvvisamente con dolori lancinanti acuti nell'arto, il suo raffreddamento e intorpidimento, come nell'embolia arteriosa. L'edema aumenta rapidamente, il movimento delle dita del piede diventa limitato, la sensibilità e la temperatura della pelle dei segmenti distali della diminuzione dell'arto e la pulsazione delle arterie del piede si indeboliscono o scompaiono. Questa forma ileofemo-rale trombosi chiamato "psevdoembolicheskoy" o flegmaziey dolore bianco (dolens phlegmasia Alba), che si verifica in una combinazione di trombosi venosa profonda con grave spasmo delle arterie colpite arto.

Con una trombosi diffusa di tutte le vene profonde dell'arto inferiore e del bacino, l'arto aumenta drammaticamente di volume, diventa edematoso, denso. La pelle diventa viola o di colore quasi nero. Su di esso compaiono bolle con liquido sieroso o emorragico. Questa forma clinica è chiamata phlegmasia del dolore blu (phlegmasia coeralea dolens). È caratterizzato da un forte dolore lacerante, dall'assenza di pulsazioni delle arterie periferiche. Nei casi più gravi, sviluppare shock, cancrena venosa dell'arto.

La trombosi ascendente della vena cava inferiore è una complicazione della trombosi delle principali vene pelviche. L'edema e la cianosi catturano un arto sano e si estendono fino alla metà inferiore del corpo. Il dolore nelle regioni lombari e ipogastriche è accompagnato da una tensione protettiva dei muscoli della parete addominale anteriore.

La diagnosi di trombosi acuta delle vene principali degli arti inferiori si basa sui dati del quadro clinico della malattia. Il metodo più semplice e sicuro per il rilevamento della flebotrombosi è la scansione duplex ultrasonica. Aiuta a "vedere" il lume delle vene inferiori, iliache, femorali, poplitee e delle vene della gamba, per chiarire il grado di restringimento del lume della vena, il suo tipo (occlusivo, non occlusivo), determinare l'estensione del coagulo e la sua mobilità (trombi fluttuanti). La vena trombizzata diventa rigida, incomprimibile, il suo diametro è allargato e le inclusioni intra-ossee (masse trombotiche) possono essere visualizzate nel lume. Nella trombosi occlusiva, non vi è flusso sanguigno nel lume della vena, in caso di trombosi non occlusiva, è possibile osservare come il mezzo di contrasto scorre intorno al trombo lungo le aree ristrette e preservate del lume venoso (Fig. 19.12). Nel caso di un coagulo di sangue fluttuante, si nota una fissazione incompleta di un coagulo di sangue sulla parete della vena e i movimenti della parte superiore del coagulo di sangue sono evidenti al ciclo respiratorio.

La scansione ad ultrasuoni duplex viene utilizzata per differenziare la trombosi venosa ileofemorale da edema degli arti inferiori di una diversa eziologia (linfedema, compressione della vena nei tumori, infiltrati infiammatori).

La flebografia è di importanza decisiva nella diagnosi di coaguli di sangue fluttuanti (non occlusivi), specialmente nei casi in cui non è possibile visualizzare chiaramente la punta di un coagulo di sangue con scansione duplex.

I principali segni radiologici di trombosi acuta sono la mancanza di contrasto o "amputazione" delle vene principali, la presenza di difetti di riempimento nel lume del vaso. L'ultimo segno indica trombosi non occlusiva. Gli strati sottili visibili di una sostanza contrastante, che scorre intorno a un grumo di sangue e strisce visibili intorno ad esso, sono chiamati un sintomo di "binari ferroviari". La punta sporgente del trombo può fluttuare sopra la superficie del segmento occluso o estendersi nel lume della vena non occlusa. Segni indiretti di ostruzione delle vene iliache, rilevati dalla flebografia distale, considerano la dilatazione delle vene profonde della gamba, delle vene poplitea e femorale, un lungo ritardo nel loro materiale di contrasto. La natura del processo patologico che impedisce il deflusso venoso dalle vene della gamba e della coscia, viene determinata mediante flebografia prossimale (pelvica).

Invece della tradizionale venografia radiopaca in casi difficili per la diagnostica differenziale, può essere utilizzata la venografia a risonanza magnetica. Nella trombosi non occlusiva, le masse trombotiche su flebogrammi MP assomigliano a difetti di riempimento sullo sfondo di un segnale luminoso proveniente dal sangue in movimento. Quando un coagulo di sangue occlude il lume venoso, non vi è alcun segnale MP dal segmento venoso che viene spento dalla circolazione.

Trattamento. Usi solitamente il trattamento conservatore e molto meno chirurgico. Con un trattamento inadeguato della trombosi venosa profonda, l'embolia polmonare può verificarsi in quasi il 50% dei pazienti nell'arco di un periodo di tre mesi. Un adeguato trattamento della trombosi acuta venosa profonda degli arti inferiori con anticoagulanti riduce il rischio di diffusione di trombi e embolia polmonare fino al 5% o meno.

Per la maggior parte dei pazienti, il metodo di scelta nel trattamento della trombosi venosa profonda e dell'embolia polmonare è una somministrazione endovenosa in bolo (singola) di 5.000 UI di eparina seguita da flebo endovenoso (o utilizzando una pompa di infusione) somministrazione di eparina a una velocità di 1000-100 U / h. In totale, per un'adeguata terapia con eparina, vengono somministrati fino a 30.000-40.000 UI al giorno per aumentare il tempo di tromboplastina parziale attivata di 1,5 volte o più dal livello iniziale. In queste condizioni, il rischio di trombosi venosa profonda ricorrente è ridotto al 2% o meno. La terapia con eparina per via endovenosa in questo volume continua per 7-10 giorni. Durante gli ultimi 4-5 giorni di questo periodo, gli anticoagulanti indiretti vengono aggiunti per un massimo di 3 mesi. Invece della solita eparina, l'eparina a basso peso molecolare può essere utilizzata in questo regime di trattamento, che viene somministrato per via sottocutanea 1-2 volte al giorno. L'alta efficacia di questo metodo di trattamento è confermata da numerosi studi clinici randomizzati in un certo numero di centri medici.

Trattamento conservativo completo combinato con l'attivazione precoce dei pazienti. L'estremità del piede del letto deve essere sollevata con un angolo di 15-20 °. Il riposo a letto è indicato per i pazienti solo nella fase iniziale della malattia in presenza di dolore e gonfiore dell'arto colpito. Dopo che il dolore si attenua e il gonfiore si riduce, è consigliabile nominare una serie di esercizi ginnici speciali che migliorano il deflusso venoso. Le lezioni sono condotte sotto la supervisione di un metodologo di terapia fisica.

La questione della rivitalizzazione dei pazienti con un aumentato rischio di tromboembolia dovrebbe essere affrontata con molta attenzione. Questo gruppo comprende persone con precedenti complicanze emboliche, pazienti con trombosi isolata del segmento femorale-poplitea a destra, nonché pazienti con trombosi venosa ileofemorale.

La trombectomia venosa profonda con l'aiuto di un catetere di Fogarty è di uso limitato a causa dell'alta frequenza di trombosi e tromboembolia ripetute. Il suo utilizzo è possibile solo nei primi 4-7 giorni dal momento in cui si è verificata la trombosi, fino a quando non vi è stata una stretta fissazione del coagulo di sangue alle pareti della vena. La trombosi delle vene principali è spesso in ascensione. Ha origine nelle vene della gamba, da cui è impossibile rimuovere un coagulo di sangue. Pertanto, dopo la trombectomia, la trombosi postoperatoria precoce si sviluppa spesso da grandi vene. Le operazioni di smistamento non sono state diffuse a causa della complessità della loro esecuzione e della frequente trombosi degli shunt.

Al fine di prevenire il tromboembolismo polmonare, in precedenza, spesso nella vena cava inferiore, sono stati installati filtri a cava autobloccanti a forma di ombrello con aperture per il flusso sanguigno (Fig. 19.13). Il filtro è stato installato nel segmento infrarenale della vena cava inferiore mediante introduzione percutanea di un dispositivo speciale in cui il filtro cava è nello stato ripiegato. Il conduttore insieme al filtro cava può essere inserito attraverso la vena giugulare o la vena femorale del lato controlaterale. La funzione antiembolica del filtro può essere compromessa dall'accumulo di frammenti di un coagulo di sangue nei fori del filtro o dalla separazione della parte superiore del coagulo di sangue, che può causare un'occlusione della vena cava inferiore sotto il filtro cava. La crescita di un coagulo di sangue sopra il filtro non è osservata, poiché il potente flusso sanguigno dalle vene renali non forma un coagulo di sangue sopra il filtro.

Quando è stato impossibile impiantare un filtro cava, secondo le indicazioni, è stata eseguita la plicatura della vena cava inferiore. In questa procedura, al di sotto delle vene renali, il muro della vena cava viene cucito con clip metalliche raramente posizionate (attraverso una clip) o con un dispositivo speciale. Le indicazioni per l'installazione di un filtro cava o plicatura sono attualmente limitate a causa del pericolo di trombosi della vena cava al di sotto del filtro. L'installazione di filtri kava è più giustificata per la prevenzione dell'embolia ricorrente dei rami dell'arteria polmonare e con un trombo fluttuante, che crea una vera minaccia di tromboembolia polmonare massiva.

L'inclusione di farmaci trombolitici nella terapia farmacologica è quasi impossibile a causa del gran numero di restrizioni e del rischio estremamente elevato di sanguinamento nel periodo postoperatorio immediato. Meno del 10% dei pazienti con trombosi ileofemorale grave potrebbe essere candidato alla terapia trombolitica. Uno studio comparativo randomizzato ha mostrato che l'incidenza dell'insufficienza venosa cronica nei pazienti trattati con eparina non differisce da quella nei pazienti trattati con farmaci trombolitici.

Prevenzione. La prevenzione della trombosi venosa profonda è di grande importanza, dal momento che salva i pazienti da tali complicazioni terribili di questa malattia come il tromboembolismo polmonare, la sindrome post tromboflebitica. La necessità di prevenire la trombosi è particolarmente importante nei pazienti ad alto rischio: negli anziani, nei pazienti con cancro e gravi malattie cardiovascolari; con obesità, con gravi operazioni traumatiche. La prevenzione della flebotrombosi è particolarmente indicata nella categoria elencata di pazienti con operazioni ginecologiche, oncologiche e traumatiche.

Le misure preventive dovrebbero essere finalizzate a prevenire la stasi venosa, accelerando il flusso sanguigno nelle vene profonde, fasciatura le gambe con bendaggi elastici, eliminando ipercoagulazione, riducendo l'attività di aggregazione piastrinica con farmaci appropriati.

La profilassi passiva consiste nel fasciare gli arti inferiori (fino alle articolazioni del ginocchio) con speciali bende elastiche prima dell'intervento, immediatamente dopo l'ammissione in ospedale. La compressione delle vene superficiali con bende accelera il flusso di sangue nelle vene profonde, previene la formazione di piccoli coaguli di sangue nei seni surali dei muscoli gastrocnemio. Al paziente viene chiesto di essere attivo, forse muoversi di più. I farmaci anticoagulanti non vengono utilizzati prima dell'intervento chirurgico. Le bende elastiche rimangono in piedi durante l'intervento chirurgico e per 3-4 settimane dopo l'intervento. La profilassi passiva è indicata a basso rischio.

In alcune istituzioni, durante l'operazione o immediatamente dopo, la compressione pneumatica intermittente delle gambe e delle cosce viene utilizzata con l'ausilio di dispositivi speciali con polsini gonfiabili che vengono messi sulle gambe. La riduzione alternata della cuffia prima sulla parte inferiore della gamba, poi sulla coscia accelera il flusso sanguigno nelle vene profonde, impedisce al sangue di ristagnare nelle vene della parte inferiore della gamba e previene la trombosi.

La profilassi attiva si basa sull'uso di anticoagulanti ad azione diretta in combinazione con il metodo della profilassi passiva. In tutti i gruppi a rischio, la profilassi deve essere iniziata prima dell'intervento chirurgico, poiché la trombosi venosa profonda in più del 50% inizia sul tavolo operatorio. Si raccomanda di somministrare la prima dose di eparina non frazionata normale o di eparina frazionata a basso peso molecolare due ore prima dell'operazione e continuare dopo l'operazione sotto il controllo della determinazione del tempo parziale di tromboplastina.

Con un moderato rischio di flebotrombosi, i pazienti vengono somministrati una volta al giorno a 20 mg di eparina frazionata a basso peso molecolare (fraxiparina, fragmina, ecc.) O 5.000 UI di eparina normale 2-3 volte al giorno. Ad alto rischio, la dose di farmaci è raddoppiata. La terapia con eparina continua per 7-10 giorni, quindi passa agli anticoagulanti indiretti. Insieme con l'eparina, durante l'operazione e per diversi giorni dopo, vengono introdotti farmaci che migliorano le proprietà reologiche del sangue e della microcircolazione (reopolyglukine, poliglucina), agenti antipiastrinici (couran-tyl, trental e altri). L'eliminazione della stasi venosa dopo l'intervento chirurgico si ottiene non solo con l'imposizione di bende elastiche, ma anche con l'esercizio precoce, l'alzarsi presto dal letto e il trasferimento del paziente a un regime generale. La compressione elastica delle gambe e dei piedi con bendaggi elastici o calze deve essere continuata per 2-3 settimane dopo l'intervento. Il metodo combinato di prevenzione consente di ridurre al minimo il rischio di embolia polmonare.

Trombosi della vena succlavia (sindrome di Paget - sindrome di Schretter). Lo sviluppo della trombosi è facilitato dalle caratteristiche topografiche-anatomiche della posizione della vena succlavia nello stretto spazio costiero subclavico circondato da formazioni ossee e tendine-muscolari. Con forti sollecitazioni muscolari del cingolo scapolare, combinate con i movimenti dell'articolazione della spalla, la dimensione dello spazio costale subarraneo diminuisce e la vena viene schiacciata tra la clavicola e l'osso. Allo stesso tempo, ci sono condizioni favorevoli per il danno e la violazione del flusso di sangue attraverso la vena succlavia e, conseguentemente, coaguli di sangue. La sindrome di Pedzhet-Schrötter è osservata, prevalentemente giovani di età compresa tra 20 e 40 anni con muscoli ben sviluppati. La trombosi della vena succlavia si osserva quando la costola è alta, l'ipertrofia muscolare succlavia e la parte muscolo-tendine del muscolo grande pettorale (sindrome dell'apertura toracica superiore) sono presenti. Inoltre, la causa dell'ostruzione può essere tumori mediastinici, costole cervicali, esostosi, trombosi causate da trauma. La trombosi iatrogena della vena succlavia viene spesso osservata dopo l'installazione di cateteri venosi centrali o driver del ritmo cardiaco.

Quadro clinico I principali segni clinici della trombosi acuta della vena succlavia sono il gonfiore pronunciato del braccio, il dolore, la cianosi della pelle nella zona delle mani e dell'avambraccio, la tensione e l'espansione delle vene sottocutanee degli arti superiori e della spalla sul lato corrispondente (di solito sulla destra). L'edema è denso, caratterizzato dall'assenza di buche quando premuto. Spesso, cattura non solo il braccio e il cingolo scapolare, ma si sposta anche nella metà superiore del torace. L'espansione e la tensione delle vene safene nelle prime fasi della malattia sono visibili solo nella fossa ulnare. Successivamente, la localizzazione delle vene dilatate corrisponde ai limiti della diffusione dell'edema.

Con la diffusione della trombosi alle vene ascellari e della spalla, la malattia è difficile. L'aumento del gonfiore dei tessuti in alcuni casi porta alla compressione dei tronchi arteriosi, a seguito della quale l'impulso sull'arteria radiale si indebolisce e la temperatura dell'arto diminuisce. Le violazioni della circolazione arteriosa sono talora così significative che c'è il pericolo di sviluppare la cancrena. Dopo il cedimento degli eventi acuti, inizia lo sviluppo inverso del quadro clinico. Tuttavia, in alcuni pazienti non si verifica la regressione completa della malattia, si sviluppa uno stadio cronico della sindrome.

La diagnosi di trombosi acuta della vena succlavia nella maggior parte dei casi non è difficile. Si basa sulla presenza dei suddetti sintomi e sulla frequente associazione della malattia all'esercizio fisico. Un valido metodo di ricerca, che consente di valutare la localizzazione e la prevalenza della trombosi, il grado di sviluppo dei vasi collaterali, è l'ecografia Doppler e la flebografia a raggi X, in cui un mezzo di contrasto viene iniettato nella vena cubitale o in una delle vene del dorso della mano. La scansione duplex viene utilizzata anche per la diagnostica.

Trattamento. Il trattamento conservativo è generalmente usato. Indicazioni per il trattamento chirurgico si verificano quando vi è una minaccia di cancrena venosa, disturbi emodinamici regionali espressi.

Questo termine si riferisce a una sindrome causata da un blocco completo o parziale dell'arteria polmonare o dei suoi rami con emboli costituiti da coaguli di sangue (tromboembolia), gocce di grasso (embolia grassa), bolle d'aria (embolia gassosa). Embolia polmonare e tromboflebite venosa profonda sono essenzialmente le fasi di una singola malattia. La prevenzione efficace dell'embolia polmonare si basa su tre principi: 1) profilassi adeguata, 2) diagnosi precoce e 3) trattamento completo della trombosi venosa profonda.

Eziologia e patogenesi. Il tromboembolismo più comune dei rami dell'arteria polmonare dovuto al trasferimento del flusso sanguigno di parti del coagulo di sangue reciso nell'arteria polmonare. Negli Stati Uniti, 175.000 pazienti muoiono ogni anno per embolia polmonare. È una delle cause più comuni di morte improvvisa. Secondo l'autopsia, la sua frequenza varia dal 4,4 al 14,7%. La trombosi delle vene della gamba, dell'anca e del bacino è la fonte più comune di emboli che causa tromboembolismo polmonare. Raramente, la formazione di emboli nel sistema venoso è causata dalla trombosi venosa dell'arto superiore o dalla formazione di coaguli di sangue nel cuore destro.

Emboli può bloccare rami dell'arteria polmonare o dei suoi tronchi principali. A seconda di ciò, una parte grande o piccola del letto vascolare del polmone viene disattivata dalla circolazione. In accordo con ciò, si distinguono una piccola, sottomessa, massiccia (due o più arterie lobari) e un'embolia fulminante, o fatale, quando i tronchi principali dell'arteria polmonare si bloccano con più del 50-75% del sistema vascolare polmonare fuori circolazione. In seguito all'embolia dei rami dell'arteria polmonare nel 10-25% dei casi si sviluppa un infarto polmonare o una polmonite da infarto.

L'occlusione dell'arteria polmonare porta ad un forte aumento della pressione in esso a causa della maggiore resistenza al flusso sanguigno. Ciò comporta un sovraccarico del ventricolo destro del cuore e l'insufficienza ventricolare destra. Parallelamente, il flusso sanguigno verso l'atrio sinistro e il ventricolo diminuisce, la gittata cardiaca diminuisce, la pressione arteriosa inizia a diminuire, lo scambio di gas polmonare è disturbato, si verifica ipossiemia. Questi disturbi riducono il flusso sanguigno coronarico, che può portare a insufficienza ventricolare sinistra, edema polmonare e morte.

In accordo con la prevalenza dell'occlusione dei rami dell'arteria polmonare (secondo l'angiografia polmonare) e dei sintomi clinici, si distinguono 4 gradi di gravità dell'embolia polmonare (Tabella 19.1).

Tromboembolismo polmonare piccolo e sottomesso (I e II grado) si manifesta con sintomi clinici minori, talvolta sotto forma di polmonite da infarto o di pleurite. Il tromboembolismo massiccio (III grado) è accompagnato da uno shock grave e il fulminante (IV grado) si sviluppa quando più del 50% del letto polmonare arterioso viene spento dalla circolazione, di solito termina con la morte entro pochi minuti.

Il quadro clinico e la diagnosi. I classici sintomi di embolia polmonare sono un'improvvisa sensazione di mancanza d'aria (tachipnea, dispnea), tosse, tachicardia, dolore toracico, gonfiore delle vene del collo, cianosi del viso e della parte superiore del tronco, rantoli umidi, a volte emottisi, rumore dell'attrito pleurico, febbre, collasso. Il secondo approccio alla diagnosi di tromboembolia dell'arteria polmonare comprende la determinazione dell'ECG, dei gas del sangue, una radiografia e un angiogramma dei vasi polmonari, d u p plecnos delle vene del bacino e degli arti inferiori e angiografia tomografica computerizzata delle arterie polmonari, determinazione del contenuto di D-dimero nel sangue. Uno studio strumentale dettagliato in caso di sospetta embolia polmonare deve essere effettuato dopo la somministrazione preliminare in bolo di 5000 UI di eparina non frazionata.

Tabella 19.1. Caratteristica clinica e funzionale dell'embolia polmonare