Operazione con le contratture di Dupuytren

Un metodo di trattamento efficace è un intervento chirurgico per la contrattura di Dupuytren. Questa patologia è caratterizzata da un cambiamento nell'aponeurosi del palmo nella formazione fibrosa, che limita il lavoro delle articolazioni delle mani. Molto spesso, la malattia viene diagnosticata in forme trascurate, quando l'intervento chirurgico è l'unico modo per ripristinare l'attività motoria.

Che tipo di malattia?

Le persone con diabete, epilessia o predisposizione genetica sono a rischio di sviluppare questa malattia. Quando esposti a processi o elementi patologici nella fascia sono formati nodi fibrosi, provocando la deformazione dell'aponeurosi. Di conseguenza, le dita si trovano nella posizione di flessione con un'angolazione diversa rispetto al palmo e l'estensione diventa incompleta o impossibile. Con la progressione della contrattura di Dupuytren, le articolazioni della mano diventano immobili, il che influenza le prestazioni umane. Ci sono tali effetti patologici che provocano lo sviluppo della malattia:

  • lesioni agli arti nella mano;
  • forte sforzo fisico;
  • malattie endocrine;
  • malattia epatica cronica;
  • cattive abitudini.

I sintomi della malattia sono lievi nelle fasi iniziali dello sviluppo. Manifestato sotto forma di formazioni indolori sulla superficie del palmo. Cambiamenti funzionali e dolore si sviluppano dopo alcuni anni.

Indicazioni per il trattamento chirurgico

Per il trattamento della contrattura di Dupuytren senza intervento chirurgico è possibile solo nelle fasi iniziali. Esistono gradi di sviluppo della patologia:

In caso di una malattia di quarto grado, solo l'intervento chirurgico sarà d'aiuto.

  • Le prime dita non si sono aperte senza ostacoli.
  • Il secondo è una violazione dell'attività dell'estensore non superiore a 30 gradi.
  • Il terzo - la mancanza di estensione 30-90 gradi.
  • La quarta deficienza dell'attività inibitoria è superiore a 90 gradi.

Se il paziente ha restrizioni all'estensione delle dita, l'unica opzione per riprendere l'attività motoria completa è solo un intervento chirurgico. L'entità del tipo di operazione dipende dal grado di danno e dai cambiamenti funzionali nella salute dei composti. Solo un chirurgo può prescrivere ed eseguire qualsiasi procedura.

Come si prepara?

Il trattamento chirurgico della contrattura di Dupuytren ha complicato l'intervento chirurgico. Prima di iniziare la procedura, è necessario sottoporsi ad un esame di tutto il corpo, che il medico abbia un quadro completo dello stato di salute del paziente. Per fare questo, prescrivi tali test:

  • analisi del sangue dettagliata;
  • studio clinico del sangue e delle urine;
  • test per la glicemia in eccesso;
  • ricerca su sifilide, HIV, epatite B e C.
Torna al sommario

Varietà di operazioni e loro attuazione

L'intervento chirurgico per la contrattura di Dupuytren viene eseguito con due approcci:

L'aponeurotomia si riferisce al tipo di intervento palliativo.

  • Chirurgia palliativa - comporta l'escissione dell'aponeurosi palmare con l'ulteriore dito allo stato di estensione completa o incompleta. Questi includono la procedura di aponeurotomia.
  • L'intervento radicale si basa sulla completa eliminazione delle formazioni fibrose dell'aponeurosi palmare. Apoevrektomiya ha applicato la procedura di questo approccio.
Torna al sommario

Aponevrotomiya

Procedura percutanea

Questo tipo di intervento può essere eseguito in qualsiasi fase dello sviluppo della patologia. In forme particolarmente avanzate, potrebbero essere necessarie 3 sedute per riacquistare piena mobilità. L'operazione viene eseguita in anestesia locale. Il chirurgo inserisce un ago nel palmo della paziente, tagliando l'aponeurosi patologicamente cambiata in diversi punti. Quindi, vi è un ripristino graduale dell'attività dell'estensore del dito. Controindicazioni alla procedura: malattie croniche incontrollabili. A volte l'operazione deve essere ripetuta più volte dopo un certo periodo, in quanto vi sono frequenti ricadute. La frequenza della procedura è determinata individualmente. Il vantaggio di questo intervento chirurgico:

  • lesioni agli arti minime;
  • breve periodo postoperatorio;
  • piccolo rischio di complicanze.
Torna al sommario

Aponeurotomy metodo aperto

È usato in forme avanzate di sviluppo della patologia. È considerato un metodo efficace di esposizione con buone prospettive di recupero completo. L'intervento chirurgico è più esteso, per questo aumenta il rischio di complicanze durante l'intervento. Piccole incisioni sono fatte sul palmo della paziente e sulle falangi, attraverso le quali il chirurgo esegue l'escissione delle formazioni fibrose.

Aponevrektomiya

Durante l'operazione, l'aponeurosi viene rimossa frammentariamente o completamente, a seconda della gravità della patologia. Tale intervento è fatto sul palco 3 e 4. Durante la procedura della procedura, il chirurgo deve monitorare attentamente la posizione delle terminazioni nervose e della rete vascolare, in modo da non ferirle. La rimozione frammentaria comporta il taglio solo dei frammenti di aponeurosi modificati. Con la massima asportazione, viene fornita la rimozione di tutte le zone di aponeurosi.

Conseguenze e riabilitazione dopo l'intervento per la contrattura di Dupuytren

In caso di violazione della tecnica, il medico può danneggiare i vasi sanguigni o i nervi, il che può portare a conseguenze indesiderate. La possibilità di esacerbazioni neurologiche è sempre presente, per esempio, con un aponeurotomiya con un ago - il 1%, l'intervento aperto - il 5%.

La riabilitazione dopo l'intervento chirurgico dipende dal tipo di intervento di provvidenza. Dopo l'aponeurotomia con ago, è possibile muovere il dito dopo 3 ore. È richiesta una visita medica periodica. Se è stato applicato il metodo di intervento aperto, dopo la procedura viene installato un pneumatico in gesso, che fissa le dita in una forma piegata. La durata di indossare un lucchetto è determinata individualmente. Dopo la rimozione di punti e pneumatici, il medico curante dovrebbe prescrivere un corso di fisioterapia e fisioterapia. La ginnastica è usata per prevenire le ricadute. È necessario piegare e piegare le dita per 5 minuti.

Trattamento della contrattura di Dupuytren

Moisov Adonis Aleksandrovich

Chirurgo ortopedico, dottore della più alta categoria

Mosca, Balaklavsky Avenue, 5, stazione della metropolitana "Chertanovskaya"

Mosca, st. Koktebel 2, Bldg. 1, stazione della metropolitana Dmitriy Donskoy Boulevard

Mosca, st. Berzarina 17 Bldg. 2, stazione della metropolitana "campo di ottobre"

Istruzione:

Nel 2009 si è laureato presso l'Accademia medica statale di Yaroslavl con una laurea in medicina.

Dal 2009 al 2011, ha subito una residenza clinica in traumatologia e ortopedia sulla base dell'Ospedale Clinico per le cure mediche di emergenza. NV Solovyov a Yaroslavl.

Dal 2011 al 2012 ha lavorato come traumatologo ortopedico presso l'ospedale di emergenza n. 2 di Rostov-on-Don.

Attualmente lavora in una clinica a Mosca.

stage:

2012 - corso di formazione in chirurgia del piede, Parigi (Francia). Correzione delle deformità dell'avampiede, operazioni minimamente invasive per la fascite plantare (sperone calcaneale).

13-14 febbraio 2014 Mosca - II congresso di traumatologi e ortopedici. "Traumatologia e ortopedia della capitale. Presente e futuro.

Novembre 2014 - Formazione avanzata "L'uso dell'artroscopia in traumatologia e ortopedia"

14-15 maggio 2015 Mosca - Conferenza scientifico-pratica con partecipazione internazionale. "Traumatologia moderna, ortopedia e chirurgo chirurgo".

2015 Mosca - Conferenza internazionale annuale "Artromost".

Interessi scientifici e pratici: chirurgia del piede e chirurgia della mano.

Trattamento conservativo della contrattura di Dupuytren

La conduzione di una terapia conservativa può rallentare la progressione della malattia di Dupuytren, aumentando il grado di mobilità delle dita. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti la contrattura di Dupuytren ha un decorso progressivo e prima o poi si pone la questione della necessità di un intervento chirurgico.

Con le manifestazioni iniziali della contrattura di Dupuytren, si raccomanda:

  • osservazione periodica di un chirurgo ortopedico;
  • conducendo terapia fisica;
  • esercizi di fisioterapia (terapia fisica), mirati allo stretching dell'aponeurosi palmare;
  • Usa la stecca sul pennello per tenere le dita in posizione estesa durante il sonno.

Iniezione di collagenasi

L'iniezione di collagenasi è un metodo abbastanza nuovo di trattamento conservativo della contrattura di Dupuytren, che è stato recentemente approvato per l'uso nei paesi europei. L'essenza della tecnica è la seguente:

Il farmaco viene iniettato nei noduli o fili dell'aponeurosi sotto la pelle, che si formano durante la progressione della malattia. Il medicinale contiene enzimi che distruggono la struttura delle fibre di collagene dell'aponeurosi cicatriziale.

Dopo l'iniezione del farmaco è vietato produrre azioni attive con un pennello. Dopo 24 ore, il paziente viene dal medico per eseguire la seconda fase del trattamento, cioè per estendere le dita. È vietato raddrizzare le dita per le prime 24 ore. Il pennello dovrebbe essere in uno stato rilassato, in modo che il farmaco iniettato non si diffonda sui tessuti circostanti, questo può causare infiammazione, gonfiore, dolore.

Se la prima iniezione non è efficace, viene prescritta una seconda, ma non prima di un mese.

Secondo vari studi, il 70% dei pazienti dopo l'iniezione di collagenasi è riuscito a raddrizzare completamente le dita. Il tasso di recidiva va dal 50% all'80%, perché l'aponeurosi colpita non viene rimossa.

L'effetto collaterale più comune della procedura è gonfiore, emorragia, dolore intorno al sito di iniezione. Passano piuttosto rapidamente, in 10-14 giorni.

Trattamento chirurgico della contrattura di Dupuytren

In molti casi, i sintomi della contrattura di Dupuytren sono lievi e non è richiesto un trattamento chirurgico. Tuttavia, può essere necessario un trattamento se la funzione della mano è compromessa.

L'operazione per la contrattura di Dupuytren è un metodo efficace e ampiamente utilizzato per il trattamento della contrattura di Dupuytren. Il tipo di intervento chirurgico che il chirurgo ortopedico sceglierà dipende dal grado di contrattura.

I due metodi più comuni sono:

Aponeurotomia, quando l'aponeurosi cicatriziale viene sezionata per alleviare la tensione e l'estensione delle dita, in modo percutaneo o aperto.

Aponeurotomia, quando l'aponeurosi viene rimossa, in toto o in parte;

Operazione con la contrattura di Dupuytren

Lo scopo dell'operazione in caso di contrattura di Dupuytren è quello di rimuovere o sezionare l'aponeurosi del palmo della cicatrice modificata, che consente di raddrizzare le dita. Rimuovendo o tagliando le aree modificate dell'aponeurosi, la contrattura in flessione delle dita verrà eliminata.

La decisione di eseguire uno o un altro metodo di funzionamento dovrebbe essere presa in collaborazione con un chirurgo ortopedico. Dovresti conoscere il funzionamento, le conseguenze, le complicazioni il più possibile. Se hai una malattia cronica o delle domande, dovresti parlarne con il tuo chirurgo.

Se si decide di eseguire un'operazione, è necessario superare esami del sangue: un esame del sangue clinico, analisi delle urine, esame del sangue biochimico, glicemia, coagulogramma, test dell'HIV, epatite B, C.

Il trattamento chirurgico della contrattura di Dupuytren viene di solito eseguito in regime ambulatoriale in anestesia da conduzione, vale a dire solo il pennello è anestetizzato - il paziente ritorna a casa poche ore dopo l'operazione.

Aponevrotomiya

Il primo dei metodi descritti per il trattamento di questa malattia.

Aponeurotomia con ago (fasciotomia percutanea)

L'aponeurotomia con aghi, in linea di principio, è possibile in qualsiasi stadio della contrattura, ma nei casi più gravi è necessario un approccio graduale, vale a dire estensione graduale del dito. In caso di contrattura grave, possono essere necessarie fino a 3 manipolazioni. Sotto anestesia da conduzione, il chirurgo inserisce un ago sotto la pelle. E gradualmente taglia filati cicatriziali di aponeurosi a diversi livelli del palmo e delle dita. Ciò consente di raddrizzare il dito (s) in uno stato normale. Questo metodo viene mostrato ai pazienti che rifiutano categoricamente l'operazione classica per motivi personali (cicatrici postoperatorie, paura dell'operazione, impossibilità di essere esclusi dal lavoro) o pazienti con malattie croniche controindicate per la chirurgia a cielo aperto. Ad esempio, diabete scompensato, ipertensione (con pressione sistolica superiore a 200 mm.rt.st)

I vantaggi dell'aponeurotomia dell'ago sono:

  • Bassa invasività dell'operazione;
  • Il rapido periodo di riabilitazione e la possibilità di sviluppare le dita immediatamente dopo l'intervento chirurgico;
  • Basso rischio (circa 1%) di complicanze.

Lo svantaggio è un alto tasso di recidiva, perché i tessuti dell'aponeurosi non vengono rimossi e possono continuare a guarire sotto la pelle, portando al ritorno della contrattura in flessione, ma spesso in misura minore.

Aponeurotomia aperta

Aponeurotomia aperta viene talvolta utilizzata per il trattamento di casi più gravi di contrattura di Dupuytren. La tecnica è più efficace a lungo termine rispetto all'aponeurotomia con ago, ma è più estesa e pertanto comporta ulteriori rischi (vedi sotto).

Come l'aponeurotomia dell'ago, la chirurgia aperta viene eseguita su base ambulatoriale in anestesia locale o conduttiva.

Vantaggi della tecnica: bassa invasività dell'operazione, breve tempo di funzionamento.

Il meno della tecnica è che l'aponeurosi colpita non viene rimossa e può continuare la sua cicatrizzazione patologica ulteriormente, portando a una ricaduta della malattia nel 90% dei casi.

Aponeurotomia (aponeurotomia)

Il secondo gruppo e la tecnica più popolare è l'escissione dell'aponeurosi (parziale, totale).

Aponeurotomia parziale

Il tipo di chirurgia più comunemente utilizzato per la contrattura di Dupuytren è quando vengono rimosse solo le aree modificate dalla cicatrice dell'aponeurosi palmare.

Rimozione totale (completa) dell'aponeurosi palmare

Con questo metodo, le parti modificate e invariate dell'aponeurosi vengono completamente asportate. Lo svantaggio di questo tipo di operazione è che se le aree invariate sono interessate, non vi è alcuna garanzia che vengano completamente rimosse. Questo, a sua volta, può innescare un nuovo sviluppo della malattia. Aumenta anche il volume e il tempo di funzionamento.

complicazioni

Per l'aponeurotomia dell'ago, la frequenza delle complicanze è bassa, entro l'1%.

Per aponeurotomia aperta, il tasso di complicanze è più alto, circa il 5%.

Cosa può andare storto?

Complicazioni possono verificarsi durante qualsiasi intervento chirurgico. Alcune delle complicanze più comuni dopo l'intervento chirurgico per la contrattura di Dupuytren includono:

Infiammazione della ferita postoperatoria.

Cicatrici ipertrofiche o irrigidite;

Danni al nervo o ai vasi sanguigni.

Riabilitazione dopo il trattamento della contrattura di Dupuytren

Dopo l'aponeurotomia con ago, lo sviluppo delle dita inizia già 2 ore dopo la manipolazione. La legatura dopo questo metodo non è richiesta. Solo osservazione periodica del medico curante (chirurgo ortopedico).

Dopo interventi chirurgici aperti (aponeurotomia, aponeurotomia totale parziale), le medicazioni e un'osservazione del medico curante sono necessarie per 2 settimane, fino a quando le ferite postoperatorie non guariscono e le suture vengono rimosse. Il terzo giorno dopo l'operazione, viene applicato un pneumatico funzionale (estensore) per fissare le dita nella posizione corretta. Con una leggera contrattura, lo pneumatico può essere indossato per un breve periodo. Se lo si desidera, si può fare a meno di un pneumatico, ma in questo caso il paziente deve piegare periodicamente il dito fino a quando non compare il dolore. Non è sufficiente solo per operare, questa è solo metà della storia. La riabilitazione postoperatoria nel trattamento della contrattura di Dupuytren è una delle fasi più importanti.

Oltre ad indossare un pneumatico, la riabilitazione è spesso accompagnata da fisioterapia (la terapia di risonanza magnetica viene applicata prima della rimozione delle suture, della fonoforesi, dell'elettroforesi con idrocortisone dopo la rimozione delle suture) e della fisioterapia.

Non automedicare!

Solo un medico può determinare la diagnosi e prescrivere il trattamento corretto. Se hai domande, puoi chiamare o porre una domanda via e-mail.

Il costo del trattamento chirurgico della contrattura di Dupuytren è di 32.000 rubli.

Il costo dell'aponeurotomia con ago è di 24.000 (1 dito).

Trattamento della contrattura di Dupuytren: chirurgia e conservativa - che cosa è efficace e quando?

La contrattura di Dupuytren è considerata una patologia abbastanza comune: secondo alcune fonti, fino al 20% degli europei ne soffre. Senza presentare una minaccia per la vita, la malattia complica in modo significativo l'esecuzione di compiti professionali, la cura di sé e persino porta alla disabilità, richiedendo misure radicali da parte di chirurghi e ortopedici.

L'operazione in caso di contrattura di Dupuytren è considerata dalla maggior parte degli specialisti come il metodo di trattamento ottimale, ma non esiste ancora una singola tattica chirurgica, così come gli approcci alla valutazione delle indicazioni possono essere diametralmente opposti in diverse cliniche.

La contrattura di Dupuytren è un'eccessiva proliferazione di tessuto fibroso con deformità cicatriziale dei tendini della mano. Gradualmente aggravata, la malattia porta a una significativa limitazione della mobilità delle dita, fino a completa immobilizzazione. In quasi la metà dei casi, il tendine dell'anulare è interessato.

Tra i pazienti fino a 10 volte più uomini rispetto alle donne, la malattia inizia spesso ad un'età giovane e più attiva, quindi è impossibile non notare la disabilità. Il trattamento conservativo, che è possibile solo nelle fasi iniziali della malattia, e la chirurgia, come il metodo più radicale ed efficace, aiutano a prevenire la disabilità.

Né la causa esatta, il meccanismo dei cambiamenti cicatriziali nel palmo della mano è stato completamente chiarito, pertanto la terapia conservativa basata su patogenicità non è stata sviluppata, ei metodi utilizzati sono volti ad alleviare il dolore, aumentando il volume del movimento, frenando la progressione della fibrosi.

Gli sforzi dei chirurghi sono volti a trovare non solo il modo più efficace per eliminare la patologia, ma anche il tipo di incisione cutanea, che determina la visibilità nel campo chirurgico, l'effetto cosmetico e il grado di cicatrizzazione dopo l'intervento. Oggi vengono usate più di cinquanta sezioni diverse, sia longitudinali che trasversali.

Anche il volume di rimozione dell'aponeurosi fibrosante può essere diverso - dall'asportazione parziale a quella totale dei tessuti. È tecnicamente impossibile rimuovere completamente l'aponeurosi, l'intervento è traumatico e non garantisce l'assenza di recidiva, pertanto l'aponeurotomia parziale è considerata preferibile indipendentemente dalle dimensioni, dalla gravità della lesione e dallo stadio della malattia.

Terapia conservativa della contrattura di Dupuytren

Il trattamento non chirurgico della fibrosi dei tendini della mano ha coinvolto traumatologi e medici ortopedici. I metodi conservativi sono applicati solo in una fase iniziale della patologia, sono finalizzati a rallentare la cicatrizzazione e comprendono:

  • Terapia fisica;
  • Fisioterapia;
  • Dita di fissaggio rimovibili Longuet;
  • Blocco della droga;
  • Iniezioni di collagenasi.

Speciali esercizi terapeutici aiutano ad allungare l'aponeurosi palmare e riducono il grado di flessione della contrattura delle dita. La ginnastica per la mano può essere attiva e passiva. Per allungare il palmo, i pazienti usano stecche, che vengono indossate durante la notte e fissano le dita nello stato di inattività.

La fisioterapia include procedure termali che migliorano la circolazione e il trofismo locale. Vengono mostrate applicazioni di paraffina, ozocerite e fanghi terapeutici che hanno un effetto riscaldante. Il parziale riassorbimento del tessuto cicatriziale e il rallentamento della fibrosi sono promossi dall'elettroforesi con lidaza, ialuronidasi e iodio. Applicare correnti diadinamiche e UHF.

Se la contrattura è accompagnata da dolore persistente e scarsamente sollevato, vengono mostrati blocchi medici con ormoni corticosteroidi (triamcinolone, diprospan), che vengono somministrati contemporaneamente all'anestetico locale nell'area interessata da fibrosi dolorosa.

L'effetto di tale blocco dura da 1 a 2 mesi, dopodiché il dolore può riprendere nuovamente. Usa gli ormoni con cautela a causa del rischio di effetti collaterali e ricordando che solo un effetto conservativo non cura la contrattura, ma porta un sollievo temporaneo.

A casa, il paziente può eseguire molte procedure da solo - applicare paraffina, fare bagni caldi per il pennello, mentre si muovono attivamente le dita nell'acqua, massaggiando le aree modificate sulla superficie palmare.

Una delle nuove tendenze nel trattamento conservativo dei cambiamenti di contrattura della mano è considerata iniezioni di collagenasi. Questa tecnica è comune in molti paesi europei e inizia a essere praticata nello spazio post-sovietico.

Collagenasi, un enzima in grado di abbattere le fibre di collagene e rallentare le cicatrici, viene utilizzato per rallentare la fibrosi. Il farmaco viene iniettato nei nodi fibrosi sottocutanei o nella corda aponeurotica addensata. Durante il giorno, al paziente è vietato muovere attivamente la mano e le dita.

Il secondo giorno dopo la prima iniezione di collagenasi, la paziente viene di nuovo dal dottore, che si accarezza dolcemente le dita. Le prime 24 ore sono severamente vietate qualsiasi movimento indipendente, in quanto possono provocare la diffusione del farmaco nei tessuti circostanti, che è pieno di edema, infiammazione e dolore severo.

Di solito l'effetto è evidente dopo una procedura: il dolore e il grado di contrattura diminuiscono, aumenta il volume dei movimenti delle dita attivi. Meno spesso, il paziente richiede la somministrazione ripetuta di collagenasi, che è possibile non prima di un mese dopo la prima procedura.

L'introduzione della preparazione enzimatica è efficace nella maggior parte dei pazienti, ma il metodo non può essere considerato assolutamente innocuo. Può dare effetti collaterali come gonfiore, dolorabilità, formazione di ematoma nel sito di iniezione. Questi fenomeni di solito scompaiono entro due settimane.

Non importa quanto sia efficace il metodo conservativo di trattamento della contrattura di Dupuytren, non allevia la patologia, dal momento che il substrato sotto forma di aponeurosi modificata dalla cicatrice rimane sulla mano e ogni secondo paziente ritorna dal medico con una ricaduta.

Con la progressione della contrattura, la limitazione della mobilità delle dita e l'incapacità di svolgere i loro compiti professionali o quotidiani, l'unico metodo possibile di trattamento è la chirurgia, che deve essere eseguita solo da uno specialista che si è specializzato in chirurgia della mano e ha esperienza con questa patologia. L'intervento richiede il massimo livello di conoscenza dell'anatomia, estrema precisione, accurata selezione di un modo razionale per tagliare la pelle e la quantità di escissione tissutale.

Trattamento chirurgico della contrattura di Dupuytren

Il trattamento chirurgico della contrattura di Dupuytren può essere un'operazione palliativa in cui le aderenze fibrose vengono sezionate, le dita vengono restituite all'estensore o in posizione funzionalmente vantaggiosa, ma l'aponeurosi stessa non viene rimossa, o l'intervento radicale.

Nei casi più gravi, il trattamento radicale è indicato con l'escissione totale di tutte le parti alterate dell'aponeurosi palmare. Gli approcci radicali e palliativi possono essere combinati negli stadi avanzati della malattia, quando il processo cicatriziale è comune sul palmo e sul dito.

Esistono diversi tipi di interventi chirurgici per la contrattura palmare. I più frequenti sono:

  1. Aponeurotomia (ago e aperto);
  2. Aponevrektomiya;
  3. Dermoaponevrektomiya;
  4. Artrodesi correttiva;
  5. Amputazione del dito;
  6. Fissazione da parte dell'apparato di Ilizarov.

Il trattamento chirurgico della contrattura di Dupuytren viene eseguito più spesso in regime ambulatoriale in anestesia locale. Prima dell'operazione, il paziente viene sottoposto a esami standard (esami del sangue e delle urine, coagulogramma, fluorografia, consultazione del terapeuta, test per HIV, epatite, sifilide) e il giorno del trattamento viene fornito con i risultati al chirurgo.

Al fine di prevenire complicazioni e migliorare la visibilità, il pennello operato viene dissanguato avvolgendolo con una benda elastica, applicando un laccio emostatico o un bracciale da un tonometro. La pelle del pennello è trattata con un antisettico. Il chirurgo usa l'ottica ingrandente.

L'aponeurotomia non è un intervento chirurgico radicale, di solito mostrato a pazienti anziani, ma può anche essere fatto ai giovani. L'aponeurotomia è molto efficace, soggetta a precise indicazioni per esso, che sono:

  • L'unico ceppo fibroso sui palmi;
  • La pelle sopra la zona fibrotica è sana o minimamente alterata.

Non ha senso condurre aponeurotomia nei casi in cui la cicatrice tocca il dito e si forma una contrattura persistente in flessione.

Nell'aponeurotomia, il chirurgo esegue numerose incisioni trasversali del filamento del tessuto connettivo in anestesia locale a livello ambulatoriale. Dopo l'operazione, si applica l'intonaco, fissando il dito in uno stato di estensione. La plastica aggiuntiva della pelle in combinazione con la dissezione della cicatrice sulla mano aiuta a prolungare l'attività del pennello per molti anni.

L'aponeurotomia con ago è un metodo minimamente invasivo di trattamento della patologia, in cui il chirurgo taglia le reti del tessuto connettivo dopo diverse punture con ago della pelle. L'operazione rende quasi senza complicazioni, il recupero è molto veloce, ma la probabilità di una ricaduta è piuttosto alta.

Aponevrektomiya - un metodo di trattamento radicale, e l'operazione stessa è tecnicamente abbastanza complessa, richiede all'esperienza del chirurgo e alla conoscenza delle possibili complicazioni durante la sua implementazione. Per evitare conseguenze negative, uno specialista deve scegliere il giusto accesso, eliminare la probabilità di danni ai tronchi nervosi della mano e dei vasi e plastificare i difetti della pelle.

La complessità dell'operazione è dovuta al fatto che nel periodo postoperatorio si verifica una contrazione della pelle sulla cicatrice, pertanto l'accesso deve garantirne l'allungamento. Inoltre, la necrosi non è rara con il taglio errato di innesti cutanei durante l'intervento. L'accesso ottimale è lineare lungo il filo fibroso, seguito da una placca a forma di Z.

La tecnica operativa include una serie di fasi successive:

  1. Designazione della linea di incisione cutanea;
  2. Isolamento ed escissione di tessuto cicatriziale, aree o aponeurosi interamente;
  3. Emostasi completa, estensione delle dita;
  4. Drenaggio di sovrapposizione;
  5. Rimozione di un'imbracatura o del polsino, coagulazione dei vasi sanguigni, sutura delle ferite della pelle;
  6. Applicazione di una benda di pressione e immobilizzazione in un getto.

L'aponeurotomia radicale comporta l'asportazione completa del tessuto fibroso e delle zone adiacenti dell'aponeurosi, nonché dei frammenti cutanei coinvolti nel processo della cicatrice. L'operazione inizia dalla parte superiore dell'aponeurosi, che viene delicatamente separata nella direzione delle dita, quindi le aderenze del tessuto connettivo vengono rimosse sul palmo.

La fase più difficile dell'operazione è l'escissione di cicatrici che si sono diffuse alle dita, spostate e circondate da vasi e nervi digitali. A questo punto, può verificarsi un danno nervoso alla mano, che è una delle complicanze più frequenti ed è quasi sempre una conseguenza dell'esperienza del chirurgo insufficiente.

Per prevenire lesioni ai nervi, questi devono essere riconosciuti e isolati al di fuori dell'area di cicatrizzazione e prima che vengano rimossi gli accordi di cicatrice, per i quali possono essere utilizzati anche strumenti microchirurgici e ottica di ingrandimento. Se il danno ai nervi non può essere evitato, allora sono necessariamente cuciti secondo tutte le regole della tecnica chirurgica sulle fibre nervose.

Il danno ai vasi sanguigni che alimentano le dita non è meno un problema nella chirurgia della mano. È particolarmente importante quando si diffonde la fibrosi su entrambi i lati del dito contemporaneamente. In questi casi tecnicamente difficili, il chirurgo usa sempre un microscopio operatorio, che consente di salvare almeno una delle arterie del dito.

Se le arterie sono state danneggiate, nel periodo postoperatorio è necessario condurre una terapia conservativa per migliorare il flusso sanguigno e la microcircolazione. Con la sua inefficienza viene effettuata vasi di plastica.

Il punto importante dell'operazione radicale è la plasticità dei difetti della pelle sul lato palmare della mano. A tal fine, possono essere utilizzati sia i lembi palmari sia i frammenti di pelle prelevati dall'avambraccio. Per prevenire le complicanze necrotiche, gli innesti cutanei non devono essere tirati.

La tecnica della chiusura della ferita dopo aponeuroctomia è duplice: utilizzando una sutura cieca o il metodo "palmo aperto". Il primo metodo può causare tensione tissutale eccessiva, formazione di ematoma e necrosi. Il metodo "palmo aperto" è privo di queste carenze, poiché l'incisione lungo il solco distale del palmo non è completamente chiusa.

Dermoaponevrektomiya - un tipo di operazione in cui la pelle viene rimossa, soggetta a cambiamenti cicatriziali, partizioni del tessuto connettivo e legamenti della pelle, dopo di che il difetto della pelle viene sostituito da un innesto. Se la circolazione del sangue nella zona di operazione è buona, la guarigione darà un buon risultato estetico, ma il volume dei movimenti con un dito diminuirà. Una tale tecnica è possibile con la ricorrenza della malattia, ma non garantisce l'assenza di nuove recidive.

L'artrodesi correttiva è indicata nei casi avanzati di contrattura di Dupuytren ed è considerata un metodo palliativo che aiuta a migliorare la posizione del dito interessato sulla mano. Molto spesso, l'artrodesi dell'articolazione metacarpale con la falange del dito è fatta, mentre le estremità articolari delle ossa vengono rimosse in modo che le parti rimanenti di esse possano essere abbinate nella posizione più favorevole al dito. L'artrodesi può essere combinata con aponeurotomia e aponeurotomia.

Il metodo più radicale, ma anche il più traumatico per il trattamento della contrattura può essere considerato l'amputazione di un dito, che viene eseguita quando la patologia viene trascurata, le recidive. Di solito, i pazienti più anziani insistono su tale operazione, che non sono pronti per un trattamento a lungo termine e più benigno o non vedono alcun senso in esso a causa del completamento del loro lavoro.

L'uso dell'apparato di Ilizarov è fatto nella fase di preparazione per il trattamento chirurgico per raddrizzare un dito fortemente piegato. L'abduzione con dita lente può dare un buon risultato e ammorbidire anche i fili del tessuto connettivo, tuttavia, in rari casi, è possibile la necrosi della pelle del palmo.

Video: trattamento della contrattura di Dupuytren - la trama sul canale NTV

Il periodo postoperatorio e il recupero

La riabilitazione dopo l'intervento sull'aponeurosi palmare è lunga, trascina da mezzo a due mesi. Al rientro a casa, i giunti a mani libere del gesso dovrebbero essere attivi, ma non sovraccaricarli. Il paziente può aver bisogno dell'aiuto dei membri della famiglia, e i compiti a casa sono meglio rimandare temporaneamente.

Il primo giorno dopo l'intervento, il drenaggio viene rimosso, il chirurgo monitora attentamente le condizioni dei tessuti molli e la posizione delle dita. Entro la fine della prima settimana, il cast viene rimosso, la medicazione viene sostituita, iniziano la fisioterapia e gli esercizi terapeutici. Dopo 10-14 giorni, i punti vengono rimossi e la benda viene rimossa.

Il recupero adeguato dopo l'escissione dei tessuti cicatriziali è possibile solo con regolari esercizi quotidiani più volte al giorno. Cominciano in acqua fredda per ridurre il gonfiore e il dolore. Alcuni giorni dopo la rimozione delle suture, unguento grasso (con calendula, rosa canina, ecc.) Può essere sfregato nell'area cicatriziale postoperatoria per ammorbidire il tessuto e ridurre il dolore.

Nelle interruzioni tra gli esercizi e di notte, il medico può raccomandare l'uso di stecche staccabili per tenere le dita in uno stato di inattività o indossare un pneumatico estraibile. Sono usati per molto tempo, fino a diversi mesi, e completamente cancellati solo in assenza di cambiamenti sulla parte della cicatrice.

Il periodo di incapacità al lavoro è di un mese e mezzo, durante il quale è necessario seguire scrupolosamente tutte le raccomandazioni del medico, fare autonomamente gli esercizi e seguire rigorosamente i minimi cambiamenti nella mano.

Il trattamento dopo l'intervento chirurgico è necessario non solo per prevenire le complicazioni precoci, ma anche per ridurre la probabilità di ricorrenza della contrattura di Dupuyutrna dopo anni. Come dimostra la pratica, quasi la metà dei pazienti incontra cicatrici ripetute nello stesso luogo o in altre aree dei tendini dopo un lungo periodo, ma più la ginnastica e la fisioterapia sono attive, maggiore è la probabilità di un esito favorevole.

In generale, secondo i pazienti, l'operazione in caso di contrattura di Dupuytren è ben tollerata, ma il recupero postoperatorio non può essere definito semplice, dal momento che richiede un certo sforzo da parte del paziente ed è piuttosto lungo.

Il trattamento farmacologico non elimina la malattia, ma solo posticipa l'operazione per un po 'di tempo, quindi se non c'è alcun effetto positivo da esso, aggravamento delle cicatrici, non vale la pena visitare un chirurgo, perché la perdita di tempo renderà l'operazione più traumatica ed estesa.

Caratteristiche del trattamento della contrattura di Dupuytren con la chirurgia

Con una contrattura di Dupuytren debolmente pronunciata, la chirurgia potrebbe non essere affatto necessaria, ma spesso i pazienti arrivano alla reception nella fase avanzata della malattia. È possibile gestire la contrattura anche quando la funzione del dito è compromessa.

Qual è l'operazione

Visualizza prima e dopo l'intervento chirurgico

La chirurgia è il modo più radicale ed efficace per liberarsi per sempre della contrattura. Il tipo e l'estensione della chirurgia dipendono dal grado della malattia. Gli ortopedici preferiscono utilizzare i due metodi più comuni:

  1. Aponevrotomiya. Con esso, l'aponeurosi cicatriziale viene semplicemente sezionata e la tensione viene rimossa, le dita dopo l'inflessione. Puoi farlo attraverso la pelle o in modo aperto.
  2. Aponevrektomiya. Un modo radicale per risolvere il problema, in cui l'aponeurosi modificata dalla cicatrice viene completamente rimossa.

formazione

Lo scopo dell'intervento chirurgico è quello di ripristinare la normale funzione e la quantità di movimento delle dita.

La scelta a favore di un metodo o di un altro è meglio fare con il medico. È anche importante chiedere al medico se avete domande.

Prima di un intervento chirurgico, il medico deve avere un quadro completo del corpo del paziente. Un'analisi clinica di sangue, urine, esami del sangue biochimici (prestazioni del fegato e dei reni), la quantità di glucosio nel sangue, la coagulazione, un test della sifilide (Wasserman), così come l'HIV, l'epatite B e C possono aiutare.

L'essenza di ogni metodo

Asportazione della fascia palmare

L'aponeurotomia può essere utilizzata in un'ampia varietà di varianti e modifiche. Può essere usato:

  • fasciotomia aciculare o percutanea;
  • fasciotomia aperta;
  • aponevrektomiya (parziale o totale).

Aponeurotomia ago o percutanea

Eseguire questo intervento davvero in qualsiasi fase della malattia.

Quando la fase della contrattura è in esecuzione, questo metodo può essere utilizzato, ma solo per fasi. Il dito non si distenderà immediatamente, ma gradualmente, e potrebbe richiedere l'uso di almeno 3 interventi chirurgici.

L'essenza del metodo è che sotto anestesia locale un medico inserisce un ago sotto la pelle del palmo. I cambiamenti cicatriziali dell'aponeurosi vengono via via dissecati a diversi livelli sia sul palmo che sulle dita. A poco a poco, le dita iniziano a distendersi in uno stato normale e la funzione viene ripristinata.

La tecnica può essere utilizzata in quei pazienti che non sono d'accordo sulla rimozione completa dell'aponeurosi, hanno una serie di controindicazioni, non possono lasciare il loro lavoro o hanno paura di una cicatrice postoperatoria. Inoltre una controindicazione è lo stato di salute o le malattie croniche nella fase di scompenso. Un esempio potrebbe essere il diabete in una forma non compensata, così come l'ipertensione, quando la pressione sistolica supera i 200 mm. Hg. Art.

Il metodo ha i suoi vantaggi, che sono:

  • in un piccolo trauma;
  • in un periodo di riabilitazione veloce;
  • la possibilità della normale funzione del dito immediatamente dopo l'intervento;
  • a basso rischio di complicanze postoperatorie (solo l'1%).

Ci sono anche degli svantaggi che sono importanti da considerare quando si sceglie questa tecnica. Quindi, la frequenza delle recidive è alta, a causa del fatto che le cicatrici possono formarsi di nuovo. I tessuti non vengono rimossi e possono tornare alla loro posizione originale, portando a contrattura in flessione, anche se è in un volume più piccolo.

Aponeurotomia aperta

Viene utilizzato in caso di una variante più grave della contrattura di Dupuytren e, rispetto alla precedente, è più efficace e lungimirante. L'operazione è più ampia, a causa di questo e i rischi nella sua condotta sono molto più alti.

Insieme all'aponeurotomia con ago, la tecnica viene eseguita in anestesia locale in ambiente policlinico. Ha i suoi lati positivi: bassa invasività e intervento rapido.

C'è anche un lato negativo, che è che non c'è rimozione dell'aponeurosi, e può guarire di nuovo. Ciò accade nel 90% dei casi, portando a una seconda visita dal medico.

Aponevrektomiya

Tagliare le linee durante l'intervento chirurgico

In questa variante dell'operazione, l'aponeurosi può essere rimossa completamente o parzialmente. Questa tecnica è mostrata nel caso in cui la flessione di un dito raggiunge i 30 gradi o più. Durante l'intervento chirurgico, viene presa in considerazione la posizione dei vasi e dei nervi sulla mano.Il chirurgo deve lavorare in modo da non danneggiarli, asportare tutto il tessuto modificato dalla cicatrice e quindi chiudere l'incisione con una tensione minima del tessuto.

Con la rimozione parziale, solo le aree modificate dalle cicatrici vengono tagliate, il resto dell'aponeurosi rimane al suo posto.

Con l'asportazione completa, tutti i tessuti vengono rimossi: entrambi modificati e non. La mancanza di un intervento chirurgico è che è impossibile rimuovere completamente l'aponeurosi palmare invariata dalle cicatrici. Quest'ultima circostanza può ricondurre lo sviluppo della contrattura di Dupuytren e il tempo dedicato all'operazione è molto più lungo.

Complicazioni di ogni metodo

Quando si utilizza la tecnica dell'aponeurotomia dell'ago, il rischio di complicanze è minimo e si aggira sull'1%.

Quando si utilizzano metodi aperti per trattare la contrattura di Dupuytren, il rischio di complicanze è maggiore e si aggira intorno al 5%. Praticamente nessuno è assicurato dal rischio di complicanze postoperatorie. Quindi, nel periodo postoperatorio la ferita può infiammarsi, nei tessuti - compare un ematoma, le cicatrici possono essere ipertrofiche (crescenti) o costrittive e, come le contratture, interrompere la funzione delle dita. C'è il rischio di danneggiare la nave o il nervo durante l'intervento, il pennello su di loro è molto ricco.

reinserimento

Diversi metodi prevedono i loro periodi di riabilitazione, con l'uso della versione aperta, aumentano naturalmente. L'operazione stessa è solo la punta dell'iceberg: nel caso della riabilitazione analfabeta, tutti i suoi successi saranno ridotti al minimo. Con un'aponeurotomia con ago, è possibile sviluppare un dito entro 2 ore dall'intervento. Le medicazioni dopo l'intervento chirurgico non sono necessarie, ma solo un'ispezione periodica e l'osservazione di un medico.

I moderni metodi di riabilitazione aiutano a far fronte alle conseguenze dell'operazione.

Dopo aver utilizzato la versione aperta dell'operazione, è necessario osservare e vestire la ferita con un medico per almeno 14 giorni. Durante questo periodo, verrà formata una cicatrice postoperatoria e le suture saranno rimosse. Dopo l'intervento, la gomma da gesso viene applicata nella posizione di estensione, quindi le dita verranno fissate nella posizione più corretta. Se la contrattura era insignificante, indossare una gomma può durare per un breve periodo.

Il pneumatico non può essere usato, ma con questa opzione, la persona stessa deve costantemente raddrizzare il braccio fino a quando non compare il dolore.

Oltre al fatto che una persona cammina su una ruota, sarà necessaria anche la fisioterapia. Prima di rimuovere i punti, è possibile applicare la terapia laser magnetica. Dopo che le suture sono state rimosse, si applica la fonoforesi, l'elettroforesi con novocaina o idrocortisone. È imperativo eseguire esercizi dal campo della terapia fisica.

L'operazione aumenta le possibilità di una cura efficace per la malattia.

Affinché la malattia possa tornare di nuovo, dopo l'operazione è importante fare costantemente esercizi per le dita. È categoricamente impossibile consentire una tensione costante, ma insieme a questo, i muscoli e la fascia devono avere un certo carico, dopo di che inizia il rilassamento. La flessione e l'estensione per 3-7 minuti aiuta a raggiungere questo risultato, specialmente dopo che si ha una leggera sensazione di rigidità nelle dita, la loro miscelazione. Da soli, semplici esercizi aiutano a evitare complicazioni e ricadute.

Le tecniche operative per il trattamento della contrattura di Dupuytren non possono essere trascurate: se inizi il trattamento, devi portarlo alla sua logica conclusione.

Come potete vedere, la contrattura di Dupuytren non è una malattia così terribile, che, se lo si desidera, può essere affrontata in modo efficace. Nella fase avanzata della malattia, l'operazione può aiutare a risolvere radicalmente il problema, è importante solo durante il periodo di riabilitazione non essere dispiaciuto per te stesso e fare esercizi terapeutici. È necessario eseguirlo prima dell'apparizione delle prime sensazioni dolorose nel luogo di intervento, dopo aver dato una mano alla mano. È anche importante notare che ai primi segni della contrattura di Dupuytren, non è necessario automedicare, ma è necessario consultare un medico. Dopotutto, meno l'aponeurosi è appena cambiata, minore sarà l'intervento e maggiori possibilità di successo positivo e completo recupero, ritorno alla vita normale, ripristino della funzione della mano e delle dita.

La contrattura di Dupuytren

Dati generali

La degenerazione cicatriziale dell'aponeurosi palmare con la formazione di corde fibrose (corde) e lo sviluppo di contratture nelle articolazioni delle dita si verifica nel 5% degli uomini e nel 3,5% delle donne, principalmente nella vecchiaia. Secondo le idee esistenti, la malattia è polietiologica. Si basa sul principio del blocco vascolare dell'aponeurosi palmare comune a tutte le lesioni fibrotiche da crescita delle cellule endoteliali. Ciò è accompagnato da una diminuzione del contenuto di ossigeno nei tessuti e dalla stimolazione dei processi fibroplastici.

L'aponeurosi palmare è la parte centrale della fascia profonda del palmo e ha una forma triangolare. Il tendine del muscolo palmare lungo è attaccato al vertice del triangolo rivolto in direzione prossimale, che gli consente di partecipare alla flessione della mano (Fig. 27.11.1).

La base del triangolo aponeurotico va in gruppi separati andando ad ogni dito, collegati da fibre del legamento metacarpal superficie trasversale. Successivamente, le fibre dell'aponeurosi sono intessute nella parete anteriore del canale fibroso-osseo.

Nella parte distale del palmo dalla superficie profonda dell'aponeurosi, penetrare in profondità nelle placche fibrose, che sono attaccate al profondo legamento metacarpale trasverso e partecipare alla formazione della parete del canale fibroso-osseo.

L'aponeurosi è separata dalla pelle da un sottile strato di tessuto adiposo sottocutaneo, in cui una rete di aponeurosi vascolare perforata si ramifica. La presenza di questa rete consente, durante l'operazione, di formare lembi di grasso cutaneo sulla superficie palmare della mano, tenendo conto dell'importante circostanza che direttamente sopra la corda della cicatrice lo spessore del tessuto grasso è minimo (o è assente), pertanto la linea della corda è una sorta di barriera al plesso vascolare subdermico.

Anatomia dell'accordo. In caso di contrattura di Dupuytren, la parte ulnare dell'aponeurosi palmare è più spesso colpita, che si manifesta con la comparsa di densi nodi sottocutanei nella regione della testa IV o V delle ossa metacarpali (o vicino a queste zone). A poco a poco, il processo di compattazione dei tessuti si estende alla periferia.

Nella maggior parte dei casi, la contrattura di Dupuytren colpisce il quinto dito della mano, più raramente il quarto e ancor più raramente le altre dita. Allo stesso tempo, all'interno del pennello in momenti diversi, possono comparire 2 e più centri patologici che non sono direttamente collegati tra loro.

Due tipi principali di lesioni da dito si distinguono per il processo patologico:
- sviluppo della contrattura in flessione dell'articolazione metacarpo-falangea dovuta alla transizione della corda dalla palma alla falange principale del dito, seguita dal coinvolgimento nel processo e nelle articolazioni interfalangee;
- formazione della contrattura in flessione dell'articolazione interfalangea prossimale del dito dovuta alla formazione di una corda fibrosa sul dito che non è associata al centro del palmo. Con l'ulteriore sviluppo del processo patologico, a seconda della posizione delle corde fibrose, la falange distale può essere fissata sia nella posizione di flessione che nella posizione di distensione.

Se ci sono corde fibrose isolate sulle dita, esse sono localizzate più spesso lateralmente e iniziano al livello della base della falange prossimale dal periostio e dai tendini dei piccoli muscoli.

Gli accordi passano dorsalmente ai fasci neurovascolari in direzione obliqua e li intersecano dal lato palmare nella parte distale della falange principale. Allo stesso tempo il fascio neurovascolare viene spostato sulla linea mediana, (Fig.
27.11.2).

Allo stesso tempo, l'accordo può essere posizionato centralmente o avere una rotta a spirale. In quest'ultimo caso, il fascio neurovascolare del dito viene spostato lateralmente e verso la parte posteriore.

Un fatto molto importante è che nel 15% dei casi il fascio neurovascolare si trova all'interno del cordone fibroso.

Forme cliniche della contrattura di dupuytren

Da un punto di vista clinico, si possono distinguere le seguenti forme di contrattura di Duchoitren (diagramma 27.11.1).

Con la forma monolocale della contrattura di Dupuytren, il processo patologico procede come un singolo nodo o corda.

Nella forma bilocale, due parti della mano sono coinvolte nel processo (ad esempio, dita V e I). Nel caso di una forma comune tra diversi focolai di fibrosi, è impossibile tracciare un confine chiaro. A volte l'intero pennello è coinvolto nel processo e il ritmo di sviluppo della malattia è di carattere rapido (maligno). Al contrario, a volte si incontra la forma latente della malattia, quando un piccolo indurimento sottocutaneo esiste da molti anni con pochi o nessun progresso.

Da un punto di vista clinico, la divisione della contrattura di Dupuytren in base al grado di sviluppo è molto importante.

Il grado I è caratterizzato dalla presenza di un sigillo sottocutaneo sul palmo, che praticamente non limita l'estensione delle dita e non interferisce con il paziente nella vita di tutti i giorni. In questa fase della malattia, il trattamento chirurgico viene effettuato raramente.

II grado - limitando l'estensione passiva di un dito a 30 °. Questa restrizione della funzione del pennello è relativamente piccola e non è sempre la base per il trattamento chirurgico. In caso di aponeurotomia radicale, l'estensione delle dita può essere ripristinata completamente.

Grado III - la mancanza di estensione del dito va da 30 ° a 90 °. A causa della prevalenza del processo, il trattamento chirurgico presenta talvolta difficoltà significative. Rimozione di un dito nella posizione di estensione completa richiede spesso capsulotomia palmare. Potrebbe esserci carenza di pelle, eccessiva tensione dei fasci neurovascolari delle dita. Il trattamento chirurgico in questa fase della malattia non sempre porta al completo ripristino dell'estensione delle dita.

L'IV grado è caratterizzato dal coinvolgimento dell'apparato tendineo e delle strutture articolari nel processo patologico e la carenza di flessione del dito supera i 90 °. Il trattamento chirurgico ha una efficacia limitata e spesso comporta operazioni radicali come la correzione dell'artrodesi delle articolazioni delle dita e persino l'amputazione di quest'ultima.

Trattamento chirurgico

Nel trattamento chirurgico dei pazienti con la contrattura di Dupuytren, ci sono attualmente due approcci principali:
1) operazioni palliative che comportano la dissezione di corde fibrose con le dita in posizione di estensione completa o incompleta o in una posizione funzionale comoda;

2) operazioni radicali mirate alla completa rimozione delle parti modificate dalla cicatrice dell'aponeurosi palmare.

Nelle forme gravi o ricorrenti della malattia, è possibile una combinazione di approcci radicali (ad esempio a livello di palmo) e palliativi (a livello delle dita).

Le seguenti operazioni sono più spesso eseguite nella pratica clinica:
1) aponeurotomia;
2) aponevrektomiya;
3) dermoaponevrektomiya;
4) artrodesi correttiva delle articolazioni delle dita;
5) amputazione delle dita;
6) l'uso dell'apparato di Ilizarov.

L'aponeurotomia è un'operazione palliativa ed è eseguita più frequentemente nei pazienti anziani. Tuttavia, l'intervento può dare buoni risultati se eseguito secondo indicazioni rigorose. Questi ultimi includono:
- la presenza di un singolo filo sporgente che va al dito (un sintomo della "prua di un arco");
- La pelle che copre la corda dovrebbe essere normale o alterata in misura limitata.

L'operazione non produce risultati se le corde cicatriziali si sono diffuse alla falange prossimale e vi è una contrattura di flessione persistente nell'articolazione interfalasticale prossimale.

Tecnica di operazione. Fili fibrosi tagliati da 3-4 tagli trasversali. L'intervento viene effettuato su base ambulatoriale e nel periodo postoperatorio usano una stecca di gesso con fissazione del dito nella posizione di estensione.

Nel tempo, la deformità si ripresenta. Tuttavia, l'operazione è in grado di dare un buon risultato a lungo termine quando l'aponeurotomia è combinata con la pelle Z-plasty. I chirurghi che usano questo metodo notano che dopo aver sezionato l'accordo, la densità delle sue sezioni diminuisce rapidamente entro 10-14 giorni.

L'aponeurotomia è l'intervento radicale più comune, la cui tecnica è piuttosto complessa. Il chirurgo deve avere una comprensione accurata dei problemi che si presentano durante l'operazione e dei modi ottimali per risolverli. I principi principali dell'aponeevrectomia sono:
- la scelta giusta per l'accesso chirurgico;
- rimozione radicale di tessuti patologicamente modificati;
- prevenzione del danno ai nervi della mano;
- conservazione di sufficiente afflusso di sangue alle dita;
- si verificano difetti della pelle di plastica;
- prevenzione dei disturbi circolatori dei lembi cutanei formati;
- prevenzione della formazione di ematomi;
- il modo migliore per chiudere la ferita.

Accesso chirurgico La scelta dell'accesso ottimale per l'aponeuroctomia implica la comprensione da parte del chirurgo di due importanti circostanze:

1) nella maggior parte dei casi vi è una contrazione della pelle che copre le corde cicatriziali, anche sotto l'azione di un dito lungo nella posizione di flessione, pertanto, un accesso opportunamente selezionato dovrebbe garantire l'allungamento della corrispondente area della pelle del palmo e del dito (o);

2) un sottile strato di tessuto adiposo sottocutaneo, situato tra la pelle della superficie palmare della mano e l'aponeurosi, diventa più sottile e di solito scompare a livello delle corde cicatriziali. Quando i lembi che intersecano questa piccola o zona avascolare (linea) sono formati, l'apice del lembo è necrotico a causa della mancanza di potenza (Fig. 27.11.3), quindi tagliare i lembi il cui vertice attraversa la linea della corda è un errore grossolano.

Nella maggior parte dei casi, il migliore è l'accesso lineare lungo la corda cicatriziale, seguita dalla Z-plasty dei bordi della ferita della pelle (dopo che l'aponeurosi viene rimossa). In questo caso, si ottiene un significativo allungamento della cicatrice cutanea con sufficiente nutrizione dei lembi cutanei formati (Fig. 27.11.4).

L'escissione dell'aponeurosi palmare inizia dalla sua sommità alla base del palmo, agendo in modo che la zona di scarico del ramo motorio del nervo mediano rimanga intatta. L'aponeurosi viene gradualmente isolata nella direzione distale, tracciando e recidendo ponti fibrosi. Il più difficile è spesso la rimozione delle corde cicatriziali lungo le falangi principali e medie del dito, dove gli accordi possono diffondersi alle superfici laterali e dorsali, spostando e anche circondando i fasci neurovascolari.

Prevenire danni ai nervi della mano.

Il danno ai nervi della mano è la complicazione più comune dell'aponeurotomia e indica quasi sempre una mancanza di qualifica del chirurgo.

In molti casi, quando la banda cicatriziale non solo modifica la topografia dei propri nervi digitali palmari della mano, ma li circonda anche circolarmente, è possibile salvare il nervo rimuovendo l'accordo fibroso solo osservando le seguenti regole:
- prima del rilascio delle corde cicatriziali, i corrispondenti nervi della mano sono identificati al di fuori dei tessuti patologicamente modificati, cioè, dove la topografia dei nervi non è cambiata;

- quando un'aponeurosi è isolata a livello del metacarpo, viene rilevato ogni dito comune del fascio neurovascolare situato nella proiezione del lembo aponeurotico;

- la rimozione degli accordi fibrosi a livello delle falangi principali e medie dovrebbe essere preceduta dalla selezione delle cicatrici dei propri nervi digitali palmari coinvolti nel processo patologico; allo stesso tempo, i nervi iniziano a secernersi nella zona intatta (dal livello di divisione dei nervi digitali palmari comuni o dalla falange distale del dito);

- Quando si isolano i propri nervi palmari dalle cicatrici, è necessario utilizzare lo zoom ottico.

Se i nervi della mano sono ancora danneggiati, allora devono essere cuciti, il che, con appropriate tecniche di sutura, nella maggior parte dei casi garantisce un alto livello di recupero della sensibilità.

Conservazione dell'apporto di sangue sufficiente alle dita. Come sapete, si ottiene un livello sufficientemente elevato di rifornimento arterioso del dito mantenendo almeno una delle due arterie palmari (accoppiate). D'altra parte, l'isolamento dei propri nervi digitali palmari dal tessuto fibroso è molto spesso accompagnato da danni alle arterie che li accompagnano.

Questo è il motivo per cui, quando la fascia fibrosa si trova solo su un lato del dito (e il fascio di palmi adiacenti rimane intatto), il chirurgo può lavorare abbastanza tranquillamente: anche se la nave principale è danneggiata, l'alimentazione delle dita non ne risentirà.

Le maggiori difficoltà tecniche sorgono quando sia il fascio palmare sia quello neurovascolare del dito sono coinvolti nel processo patologico. Richiede l'uso di un microscopio operatorio (l'ingrandimento ottenuto con una lente binoculare spesso non è sufficiente) per mantenere almeno una delle due arterie digitali palmari.

Se, tuttavia, entrambe le arterie sono state danneggiate, ci sono due possibili opzioni chirurgiche:

1) con sufficiente flusso ematico collaterale e soddisfacente apporto di sangue alla falange distale del dito nel periodo postoperatorio, viene effettuato un ulteriore ciclo di trattamento conservativo, volto a migliorare la circolazione sanguigna periferica e la microcircolazione nei tessuti;

2) in caso di afflusso di sangue chiaramente insufficiente alla falange distale del dito, è indicata la chirurgia plastica di una delle arterie danneggiate.

Va notato che in molti casi la circolazione sanguigna nei tessuti della falange distale può diminuire significativamente (a volte in modo critico) a causa della tensione dei tessuti che si verificano quando si rimuove un dito dalla posizione della contrattura in flessione. L'estensione completa di un dito può talvolta portare a uno spasmo delle sue autostrade arteriose rimanenti e al blocco della microvascolarizzazione in molte aree del tessuto. Pertanto, al termine dell'operazione, quando la mano è immobilizzata, il chirurgo seleziona una tale posizione del dito, in cui la circolazione del sangue in quest'ultimo è mantenuta ad un livello sufficiente. L'estensione del dito può essere portata a termine entro pochi giorni dall'intervento.

In tutti i casi, senza eccezioni, la posizione elevata della mano nel periodo postoperatorio è controindicata.

La posizione media (a livello del cuore) del segmento migliora (rispetto alla posizione elevata) il flusso sanguigno collaterale nei suoi tessuti, che aumenta il tasso di sopravvivenza dei lembi cutanei formati durante l'operazione.

Difetti della pelle in plastica. I difetti della pelle del palmo e la superficie palmare delle dita sono spesso il risultato dell'asportazione delle aree modificate dalla cicatrice, così come la rimozione del dito dalla posizione di grave contrattura in flessione. Nei casi in cui si verifica un difetto cutaneo a livello del palco sulcale distale, questo non è un problema poiché si adatta completamente alla tecnica del "palmo aperto" (vedi sotto).

Difetti della pelle a livello delle falangi principali, è consigliabile chiudere con l'aiuto di lembi incrociati.

Nelle operazioni per la ricorrenza della malattia, quando a volte è necessario asportare vaste aree di cute cicatrizzata, il chirurgo può usare i cerotti isolanti dall'avambraccio o persino i cerotti complessi.

È importante sottolineare che i tentativi di utilizzare innesti di pelle divisa per sostituire i difetti della pelle spesso finiscono in un fallimento a causa della loro successiva increspatura cicatriziale e della recidiva della contrattura.

Prevenzione della necrosi di innesti cutanei formati. Gli innesti di pelle formati durante l'operazione hanno sempre un apporto di sangue ridotto. L'implementazione dei seguenti principi consente di mantenere il suo livello sufficiente:
- la formazione di patch con una larghezza significativa della base con la lunghezza ottimale;
- mancanza di lembi di tensione durante le ferite di sutura;
- posizione ottimale della mano nel periodo postoperatorio.

La prevenzione della formazione di ematoma si ottiene attenendosi alle seguenti regole:
- dopo la rimozione dell'imbracatura e il ripristino della circolazione sanguigna nella mano, è necessaria un'emostasi accurata;
- se vi sono lembi significativi al livello del palmo e opportunità di imporre una sutura cieca sulla ferita, è possibile utilizzare una cucitura di compressione del Dancer (Fig. 27.11.5);
- una misura efficace per prevenire la formazione di ematomi sotto la pelle della superficie palmare della mano è l'uso della tecnica del "palmo aperto" (vedi sotto).

Chiusura a ferita. Ci sono due opzioni principali per la chiusura della ferita dopo aponevrektomii: 1) una cucitura sorda e 2) il metodo del "palmo aperto".

L'imposizione di una sutura primaria sorda è possibile nella maggior parte dei casi durante la ferita chirurgica, ma spesso porta alla tensione dei tessuti. Se, a livello delle dita della plastica Z, i bordi della ferita della pelle possono alleviare la linea dei punti, allora a livello del metacarpo esiste sempre una certa tensione dei tessuti (con le dita completamente estese).

Questo generalmente influenza il periodo postoperatorio a causa del pericolo di formazione di ematoma sotto lembi e della loro necrosi.

La tecnica del "palmo aperto" comporta l'imposizione di suture primarie sorde su tutte le incisioni cutanee ad eccezione dell'accesso lungo il solco palmare distale. L'ulteriore utilizzo di questo approccio ha confermato i seguenti vantaggi:
- la frequenza di necrosi degli innesti cutanei nell'area del palmo diminuisce quasi a zero;
- non si formano ge.matoma sotto i lembi, rispettivamente, e non c'è suppuration;
- diminuisce l'intensità del dolore a causa della minore tensione sulla linea di sutura.

La pratica ha dimostrato che l'accesso lungo il distale palmare del solco può essere parzialmente suturato, ma solo in quelle aree in cui i bordi della pelle si feriscono praticamente non divergono anche con la piena estensione delle dita.

Secondo G.Foucher et al., Il metodo del "palmo aperto" dà buoni risultati. Allo stesso tempo, la durata media della guarigione di una ferita di palma era, secondo gli autori, 32 giorni, il periodo di invalidità temporanea era di 42 giorni.

Il periodo postoperatorio. I principi del trattamento postoperatorio dei pazienti dopo aponeurotomia sono cambiati di poco rispetto a Dupuytren. Questi includono:
- fissazione delle dita nella posizione di estensione nelle articolazioni metacarpo-falangea, tenendo conto della tensione degli innesti cutanei e dello stato di afflusso di sangue alle falangi distali del dito;
- i movimenti delle dita attivi iniziano dal 5-7 ° giorno dopo l'operazione;
- per 4-6 settimane dopo l'operazione, le dita dovrebbero essere fissate nella posizione di estensione tra gli esercizi, così come di notte.

Dermoaponevrektomiya comporta una vasta escissione della pelle cicatrice cambiata e viene eseguita durante le recidive. Allo stesso tempo, tutti i tessuti della superficie palmare del dito, contenenti ponti fibrosi e legamenti cutanei, vengono asportati il ​​più possibile (Figura 27.11.6).

L'accesso longitudinale passa alla parte posteriore della linea laterale neutra del dito. La pelle viene asportata dal livello del palmo distale distale all'articolazione interfalangea distale. Per non alterare la circolazione sanguigna nel dito e la sua funzione, i fasci neurovascolari e la parete del canale fibroso osseo vengono preservati. La ferita viene chiusa con un innesto cutaneo a tutto strato.

Con un buon apporto di sangue al letto che percepisce, l'attecchimento del lembo cutaneo dà un buon risultato estetico. Allo stesso tempo, la mobilità delle dita è sempre significativamente ridotta. Spesso ci sono ricadute.

L'artrodesi correttiva nelle articolazioni del dito è un'operazione palliativa finalizzata a migliorare la posizione del dito (di solito V) negli stadi molto avanzati dello sviluppo della contrattura di Dupuytren. Di regola, l'artrodesi dell'articolazione metacarpo-falangea viene eseguita con la resezione delle estremità articolari delle ossa in modo che le estremità dei frammenti ossei siano abbinate in una posizione funzionalmente vantaggiosa per il dito.

L'intervento può essere combinato con aponeurotomia e aponeurotomia.

L'amputazione del dito è un raro intervento chirurgico, che viene eseguito durante le recidive e le forme avanzate di contrattura di Dupuytren, di solito su richiesta urgente di un paziente anziano. La base di questo requisito è la preparazione psicologica del paziente per un trattamento a lungo termine con poche prospettive per altri tipi di interventi.

L'uso di dispositivi di fissazione esterni è possibile per preliminare (prima dell'aponeurotomia) rimuovendo il dito dalla posizione di flessione significativa.

Una lenta distrazione può ammorbidire gli accordi fibrosi e far raddrizzare le dita. Tuttavia, questo non è sempre possibile ea volte accompagnato da necrosi delle aree cutanee che coprono le corde fibrose.

Recidiva e nuovi punti focali della contrattura dupuytren

La recidiva della contrattura di Dupuytren si verifica quando la rimozione non radicale di focolai di aponeurosi fibro-modificata. Il rischio di recidiva aumenta significativamente quando si lasciano le aree modificate della cicatrice della pelle.

Secondo un numero di autori, il tasso di recidiva è del 28-46,5% e aumenta con un aumento del periodo di osservazione al 100%.

È necessario distinguere la continuazione dello sviluppo della malattia con l'emergere di nuovi focolai nelle aree anatomicamente distanti (dalla focalizzazione primaria) della mano dalle recidive. Ciò si verifica nel 18-45% dei casi e richiede un trattamento aggiuntivo.