Anticoagulanti indiretti: indicazioni e controindicazioni. Panoramica dei fondi

Gli anticoagulanti sono farmaci che impediscono la formazione di coaguli di sangue nelle navi. Questo gruppo comprende 2 sottogruppi di farmaci: anticoagulanti diretti e indiretti. Abbiamo già parlato di anticoagulanti diretti prima. Nello stesso articolo, abbiamo brevemente descritto il principio del normale funzionamento del sistema di coagulazione del sangue. Per comprendere meglio i meccanismi di azione degli anticoagulanti indiretti, raccomandiamo caldamente che il lettore familiarizzi con le informazioni disponibili lì, con ciò che sta accadendo normalmente - sapendo questo, sarà più facile per voi scoprire quali fasi di coagulazione influenzano i preparativi descritti di seguito e quali sono le i loro effetti.

Il meccanismo d'azione degli anticoagulanti indiretti

I farmaci in questo gruppo sono efficaci solo con l'introduzione diretta nel corpo. Quando li mescoli con il sangue in laboratorio, non influenzano la coagulazione. Non agiscono direttamente sul coagulo di sangue, ma influenzano il sistema di coagulazione attraverso il fegato, causando una serie di reazioni biochimiche, che si traducono in una condizione simile all'ipovitaminosi K. Come risultato, l'attività dei fattori di coagulazione plasmatica diminuisce, la trombina si forma più lentamente e, quindi, forma più lentamente trombo.

Farmacocinetica e farmacodinamica degli anticoagulanti indiretti

Bene e abbastanza rapidamente, questi farmaci sono assorbiti nel tratto gastrointestinale. Con il flusso sanguigno raggiungono vari organi, principalmente il fegato, dove svolgono i loro effetti.
Il tasso di insorgenza, la durata dell'effetto e l'emivita di diversi farmaci di questa classe variano.

Excreted dal corpo, principalmente con l'urina. Alcuni membri della classe dipingono urina rosa.

L'azione anticoagulante dei farmaci in questo gruppo è esercitata dalla sintesi compromessa dei fattori di coagulazione del sangue, che riduce gradualmente la velocità di questo processo. Oltre all'effetto anticoagulante, questi farmaci riducono il tono dei muscoli dei bronchi e dell'intestino, aumentano la permeabilità della parete vascolare, riducono il contenuto di lipidi nel sangue, inibiscono la reazione dell'antigene con l'anticorpo, stimolano l'escrezione di acido urico.

Indicazioni e controindicazioni per l'uso

Gli anticoagulanti indiretti sono usati per prevenire e trattare la trombosi e il tromboembolismo nelle seguenti condizioni:

• dopo interventi chirurgici sul cuore e sui vasi sanguigni;
• con infarto miocardico;
• TELA - con tromboembolismo polmonare;
• con fibrillazione atriale;
• con aneurisma del ventricolo sinistro;
• con tromboflebite delle vene superficiali degli arti inferiori;
• con trombangiite obliterante;
• con endoarterite obliterante.

Controindicazioni all'uso di droghe in questo gruppo sono:

• diatesi emorragica;
• ictus emorragico;
• altre malattie associate a riduzione della coagulazione del sangue;
• aumento della permeabilità vascolare;
• neoplasie maligne;
• ulcera allo stomaco e ulcera duodenale;
• gravi violazioni dei reni e del fegato;
• pericardite;
• infarto del miocardio, accompagnato da alta pressione sanguigna;
• periodo di gestazione;
• questi farmaci non dovrebbero essere assunti durante le mestruazioni (2 giorni prima dell'inizio previsto, i loro farmaci vengono cancellati) e nel primo periodo postpartum;
• con cautela prescritto a pazienti di età senile e anziana.

Caratteristiche dell'azione e uso di anticoagulanti indiretti

A differenza degli anticoagulanti diretti, l'effetto dei farmaci di questo gruppo non appare immediatamente, ma come il principio attivo si accumula negli organi e nei tessuti, cioè lentamente. Agiscono, al contrario, più a lungo. La velocità, la forza d'azione e il grado di accumulo (accumulazione) di diversi farmaci di questa classe varia.

Sono applicati esclusivamente per via orale o orale. Intramuscolare, endovenoso o sottocutaneo non può essere usato.

Interrompere la terapia con anticoagulanti indiretti non immediatamente, ma gradualmente - riducendo lentamente la dose e aumentando il tempo tra l'assunzione del farmaco (fino a 1 volta al giorno o anche a giorni alterni). L'interruzione improvvisa del farmaco può causare un improvviso aumento compensatorio del livello ematico della protrombina, che causa trombosi.

In caso di sovradosaggio di farmaci di questo gruppo o del loro uso prolungato, possono causare emorragie, e sarà associato non solo a una diminuzione della coagulazione del sangue, ma anche ad un aumento della permeabilità delle pareti dei capillari. Raramente, in questa situazione, appaiono sanguinamento dalla bocca e nasofaringe, emorragia gastrointestinale, emorragie nei muscoli e nella cavità articolare e sangue nelle urine, micro- o ematuria macroscopica.

Per evitare lo sviluppo delle complicanze sopra descritte, è necessario durante il trattamento con anticoagulanti indiretti per monitorare le condizioni del paziente ei parametri di coagulazione del sangue di laboratorio. Una volta ogni 2-3 giorni, e in alcuni casi più spesso, il tempo di protrombina deve essere determinato e l'urina deve essere esaminata per la presenza di globuli rossi (ematuria, cioè, il sangue nelle urine è uno dei primi segni di overdose del farmaco). Per un controllo più completo, oltre al contenuto di protrombina nel sangue, devono essere determinati altri indicatori: tolleranza all'eparina, tempo di ricalcificazione, indice di protrombina, fibrinogeno plasmatico, contenuto di protrombina secondo il metodo in 2 fasi.

Non dovrebbe essere prescritto contemporaneamente a questi farmaci gruppo di salicilati (in particolare acido acetilsalicilico), perché contribuiscono ad un aumento della concentrazione di anticoagulante libero nel sangue.

I farmaci del gruppo degli anticoagulanti indiretti sono in realtà pochi. Questi sono neodicoumarin, acenocumarolo, warfarin e fenyndione.
Considera ciascuno di essi in modo più dettagliato.

Neodicoumarin (Pelentan, Trombarin, Dikumaril)

Quando l'ingestione viene assorbita in tempi relativamente brevi, l'emivita è di 2,5 ore, escreta nelle urine non nella sua forma originale, ma sotto forma di prodotti metabolici.

L'effetto atteso del farmaco inizia ad apparire in 2-3 ore dopo la sua somministrazione, raggiunge un massimo nel periodo di 12-30 ore e dura altri due giorni dopo l'interruzione del farmaco.

Viene usato da solo o in aggiunta alla terapia con eparina.

Modulo di rilascio - pillole.

Dosaggio secondo lo schema, la dose massima giornaliera - 0,9 g La dose viene selezionata in base agli indicatori del tempo di protrombina.

Acenocumarolo (Syncumar)

Ben assorbito se assunto per via orale. Ha un effetto cumulativo (cioè, agisce quando una quantità sufficiente di esso si accumula nei tessuti). L'effetto massimo si osserva 24-48 ore dopo l'inizio del trattamento con questo farmaco. Dopo l'abolizione, il suo normale livello di protrombina viene determinato dopo 48-96 ore.

Modulo di rilascio - pillole.

Prendi dentro. Il primo giorno, il dosaggio raccomandato è 8-16 mg. Inoltre, il dosaggio del farmaco dipende dai valori della protrombina. Di regola, la dose di mantenimento - 1-6 mg al giorno.
Possibile aumento della sensibilità del paziente a questo farmaco. In caso di comparsa di reazioni allergiche, dovrebbe essere annullato.

Phenindione (fenilina)

La diminuzione della coagulazione del sangue si osserva dopo 8-10 ore dopo l'assunzione del farmaco, raggiunge il massimo in circa un giorno. Ha un effetto cumulativo pronunciato.

Modulo di rilascio - pillole.

La dose iniziale è nei primi 2 giorni, 0,03-0,05 g tre volte al giorno. Ulteriori dosaggi del farmaco vengono selezionati singolarmente in base ai parametri del sangue: l'indice di protrombina non deve essere inferiore al 40-50%. La dose sola massima - 0,05 g, ogni giorno - 200 mg.

Con il trattamento con fenilina, è possibile colorare la pelle e cambiare il colore dell'urina. Se compaiono questi sintomi, sostituire il fenyndione con un altro anticoagulante.

Warfarin (Warfarin)

Nel tratto gastrointestinale è completamente assorbito. L'emivita è di 40 ore. L'effetto anticoagulante inizia 3-5 giorni dopo l'inizio del trattamento e dura 3-5 giorni dopo la sospensione del farmaco.

Disponibile in compresse.
Iniziare il trattamento con 10 mg una volta al giorno, dopo 2 giorni il dosaggio si riduce 1,5-2 volte - a 5-7,5 mg al giorno. La terapia viene effettuata sotto il controllo del valore INR del sangue (rapporto normalizzato internazionale). In alcune situazioni cliniche, ad esempio, durante la preparazione per il trattamento chirurgico, i dosaggi raccomandati del farmaco variano e vengono determinati individualmente.

Migliora l'effetto anticoagulante dell'aspirina di warfarin e di altri farmaci antinfiammatori non steroidei: eparina, dipiridamolo, simvastatina. L'effetto di indebolire colestiramina, vitamina K, lassativi, paracetamolo in una grande dose.

Gli anticoagulanti indiretti sono farmaci molto gravi che, se assunti in modo non professionale, possono causare una serie di complicazioni gravi, anche minacciose per la vita. Le informazioni di cui sopra sono fornite solo a scopo informativo. In nessun caso, non prescrivere questi farmaci per se stessi o per i propri cari: si può solo determinare se ne avete bisogno, e anche solo un medico può scegliere un dosaggio efficace e sicuro!

Quale dottore contattare

Di solito, un agente antipiastrinico di azione indiretta è prescritto da un cardiologo, un cardiochirurgo, un flebologo o un chirurgo vascolare. Se un paziente assume questi farmaci per un lungo periodo (ad esempio warfarin nella fibrillazione atriale), un terapeuta può monitorare la loro efficacia.

Classificazione, meccanismo d'azione degli anticoagulanti indiretti

Anticoagulanti indiretti (anticoagulanti orali) antagonisti della vitamina K (quest'ultimo nome è accettato nella letteratura in lingua inglese, e viene sempre più utilizzato nella letteratura medica in lingua russa)

Secondo la struttura chimica, gli anticoagulanti indiretti sono divisi in tre gruppi principali:

? monocoumarins - warfarin, markumar, syncumar;

? Dikumariny - Dikumarin, tromeksan;

? Indie - fenilina, dipaxina, omefin. Il terzo gruppo di farmaci è caduto in disuso in tutto il mondo a causa dell'instabilità della loro azione, della tossicità e di una serie di gravi effetti collaterali.

A seconda della velocità di inizio dell'effetto di ipocoagulazione, la durata degli effetti degli AED è suddivisa in:

E - altamente cumulativo con un lungo periodo di azione (syncumar, dicoumarin),

B - preparati con proprietà cumulative medie (neodicoumarina); In-speed (10-12 ore dall'inizio della ricezione) con un effetto breve (circa due giorni). Questi ultimi includono il warfarin - con un effetto ipocoagulante precoce (rispetto ad altre cumarine) e la rapida eliminazione di manifestazioni negative con una diminuzione della dose o il suo completo ritiro [5,6].

Il meccanismo dell'azione anticoagulante delle cumarine, così come i derivati ​​di indandione, è ben studiato. Consiste nell'antagonismo competitivo degli anticoagulanti indiretti con vitamina K1.

È noto che molti fattori del sistema di coagulazione del sangue sono sintetizzati nel fegato e nella maggior parte dei casi la loro biosintesi avviene senza la partecipazione della vitamina K solubile nel grasso. Sintesi di soli quattro fattori di coagulazione (protrombina, fattori VII, IX e X), nonché due proteine ​​anticoagulanti (proteina C e S). La vitamina K è un cofattore chiave nella reazione di carbossilazione di questi sei fattori di coagulazione o anticoagulante, a seguito della quale vengono convertiti in proteine ​​attive.

È accertato che nel fegato la vitamina K è presente in almeno tre diverse forme. Di per sé, la vitamina K 1 (chinone) non possiede attività biologica. Diventa attivo solo dopo il recupero della forma idrochinonica, che si verifica nei microsomi epatici sotto l'azione della chinone reduttasi. Nel processo di carbossilazione delle proteine ​​dipendenti dalla vitamina K, la vitamina K-idrochinone viene convertita in vitamina K-epossido, che viene nuovamente convertita in vitamina K-chinone mediante l'azione dell'epossido reduttasi. Quindi, le tre forme conosciute di vitamina K 1 si trasformano costantemente l'una nell'altra, formando un ciclo di vitamina K.

Gli anticoagulanti indiretti interferiscono con il funzionamento del ciclo della vitamina K, inibendo l'attività della vitamina K-epossido reduttasi e, possibilmente, la chinone reduttasi. Allo stesso tempo, non c'è formazione della forma attiva di vitamina K 1 e, di conseguenza, la sintesi di tutti e quattro i fattori di coagulazione dipendenti dalla vitamina K diminuisce [2,5].

La velocità con cui le concentrazioni plasmatiche dei fattori di coagulazione dipendenti dalla vitamina K dopo l'inizio della terapia anticoagulante diminuiscono, dipende dal loro T 1/2, che per la protrombina (cioè il fattore II) varia da 80 a 120 ore, per i fattori IX e X - 20-30 h e per fattore VII - 3-7 h.

Dopo un periodo di latenza, diverso per ciascuno degli anticoagulanti indiretti, il tempo di protrombina, che viene solitamente usato per monitorare la terapia anticoagulante, inizia ad aumentare. Questo aumento si verifica principalmente a causa di una diminuzione della concentrazione del fattore VII, che ha il più basso T 1/2.La concentrazione di altri fattori di coagulazione della vitamina K nel plasma sanguigno diminuisce più lentamente, poiché il loro T 1/2 è più lungo. Dopo 3-7 giorni, la diminuzione della concentrazione di tutti e quattro i fattori di coagulazione dipendenti dalla vitamina K raggiunge quasi lo stesso livello, che è importante per la terapia anticoagulante efficace della trombosi (grave).

In generale, il meccanismo d'azione degli anticoagulanti indiretti può essere rappresentato dalla Figura 1.

Figura 1. Il meccanismo d'azione degli anticoagulanti

L'uso dell'IDA è indicato quando necessario per la terapia anticoagulante a lungo termine e continua o la profilassi in presenza o minaccia di trombosi venosa recidivante di varia localizzazione, in particolare per trombosi ileofemorale elevata e trombosi venosa pelvica, che determinano un rischio elevato.

L'uso a lungo termine di ANDs è indicato per la fibrillazione atriale parossistica o permanente (in particolare la genesi aterosclerotica) e nei casi di trombo intra-atriale, che è un fattore di rischio elevato per lo sviluppo di ictus cerebrale.

L'uso a lungo termine dell'AED è indicato per le valvole cardiache protesiche, quando la probabilità di complicanze tromboemboliche è molto alta, specialmente nei primi anni dopo le protesi. La terapia antitrombotica a vita è indicata per un numero di trombofilia ereditaria o acquisita: carenza di antitrombina III, sindrome antifosfolipidica.

L'uso prolungato di AND è mostrato in combinazione con b-bloccanti cardio-selettivi nel trattamento delle cardiopatie dilatate e ipertrofiche, poiché, parallelamente alla progressione dell'insufficienza cardiaca, vi è un alto rischio di sviluppare trombi intracardiaci e, di conseguenza, ictus ischemico di vari organi interni. Un uso prolungato simile (per almeno 3 mesi) dell' ANDE è mostrato dopo l'uso di eparine in pazienti ortopedici dopo plasty delle articolazioni delle estremità, nel trattamento delle fratture ossee (specialmente gli arti inferiori) e dei pazienti immobilizzati per la prevenzione [1.8].

Anticoagulanti indiretti

I farmaci in questo gruppo sono spesso indicati come anticoagulanti orali (PA). Secondo il meccanismo d'azione, sono antagonisti della vitamina K, che svolge un ruolo chiave nella fase finale della sintesi di un certo numero di importanti fattori di coagulazione.

La transizione di un numero di fattori di coagulazione nella forma attiva si verifica a seguito della carbossilazione dei loro residui di acido glutammico con vitamina K. Durante la carbossilazione, la vitamina K viene ossidata ad epossido e quindi la resina epossidica riduttiva viene ripristinata nella forma attiva. La PA inibisce l'epossido-reduttasi, prevenendo il recupero della vitamina K. Come risultato di questo blocco, il processo di carbossilazione è disturbato e si formano fattori di coagulazione inattivanti vitamina K-dipendenti (II, VII, IX, X, proteine ​​C e S).

Pertanto, le PA inibiscono i fattori di coagulazione II, VII, IX e X, causando un rallentamento della coagulazione del sangue e il blocco della sua attivazione da parte di un percorso esterno (attraverso il fattore VII). Va tenuto presente che allo stesso tempo i fattori di coagulazione sono soppressi e gli anticoagulanti naturali - la proteina C e la sua proteina cofattore S, che è molto importante, perché viola l'equilibrio tra sistemi di coagulazione e anticoagulanti.

A causa del fatto che i fattori di coagulazione attivi sintetizzati in precedenza continuano a circolare nel sangue per qualche tempo, l'effetto della PA avviene lentamente, con un ritardo di 24-48 ore.

Il principale metodo di controllo dell'azione della PA è il tempo di protrombina (PT), che riflette il lavoro dei fattori di coagulazione del plasma quando attivato da un meccanismo esterno. perché il valore del PV dipende dalla tromboplastina utilizzata in laboratorio, quindi, per una valutazione più accurata, è consuetudine calcolare l'indice di protrombina (PI): il rapporto tra PV di un plasma normale e PV del plasma in esame, espresso in percentuale. Il rapporto internazionale normalizzato (INR) viene sempre più utilizzato come rapporto tra il PV del plasma in esame e il PV di plasma normale elevato a un grado pari a "indice di sensibilità internazionale" ottenuto confrontando la tromboplastina di laboratorio utilizzata in laboratorio con uno standard di riferimento registrato dall'OMS.

Pertanto, l'effetto della PA si manifesta con l'allungamento della PW, la diminuzione della PI e l'aumento dell'INR.

Monokumarin

Warfarin (Coumadin)

Inizio dell'azione per 12-48 ore, effetto massimo per 3-5 giorni, durata dell'azione fino a 5 giorni.

Indicazioni: prevenzione della trombosi e tromboembolia; ripetuto infarto miocardico; trombosi venosa acuta e tromboembolia polmonare (insieme con eparina); trombosi postoperatoria; preparazione per la cardioversione sulla fibrillazione atriale; flutter; trattamento chirurgico o trombolitico della trombosi (in aggiunta); valvole cardiache protesiche e vasi sanguigni (anche in combinazione con acido acetilsalicilico); fibrillazione atriale cronica; prevenzione secondaria dell'infarto del miocardio; trombosi arteriosa periferica.

Controindicazioni: sanguinamento acuto; grave funzionalità epatica e renale; ipertensione grave incontrollata; gravidanza e allattamento.

Applicazione: dose giornaliera per via orale alla stessa ora del giorno. La dose iniziale di Vf è di solito 2,5-5 mg (1-2 compresse da 2,5 mg). Un ulteriore regime di dosaggio viene stabilito individualmente, in base al livello del rapporto normalizzato internazionale (INR). In caso di trombosi acuta, Vf è combinato con eparina, che viene cancellata solo dopo l'esordio dell'azione anticoagulante Vf (per 3-5 giorni di trattamento).

Caratteristiche di ammissione durante le operazioni

Nei pazienti che assumono warfarin, con l'improvvisa cessazione della sua ricezione aumenta il rischio di tromboembolia. D'altra parte, mentre continua a ricevere aumenta la minaccia di sanguinamento postoperatorio. Pertanto, il warfarin viene sospeso circa 4 giorni prima dell'operazione in modo che l'INR sia ridotto a 1,5 e inferiore. Per la sostituzione del warfarin, l'infusione endovenosa di eparina viene abitualmente utilizzata, continuando fino a qualche ora prima dell'operazione; il tasso viene mantenuto sulla base dei dati ACPV (tempo di protrombina parziale attivato) nell'intervallo 1,5-2,5. Se è necessaria una terapia anticoagulante completa dopo l'operazione, l'infusione di eparina viene avviata 12 ore dopo la sua (operazione) conclusione con un controllo per ACPV ogni 4 - 6 ore. Il ricevimento di warfarin comincia quando il paziente può accettare preparazioni orali. Un'alternativa all'eparina per via endovenosa è la somministrazione sottocutanea di eparina a basso peso molecolare. Tuttavia, si dovrebbe tenere presente che la durata dell'azione di tale eparina è più elevata del solito.

I pazienti che hanno assunto warfarin per almeno 3 mesi di solito non hanno bisogno di ricevere eparina preoperatoria, ma devono riceverlo nel periodo postoperatorio fino all'inizio della somministrazione e dell'azione di warfarin.

Nella pratica chirurgica domestica, il warfarin può essere prescritto a pazienti che necessitano di profilassi a lungo termine solo in base al seguente schema: la somministrazione del farmaco alla dose di 2,5-5 mg è iniziata 3-5 giorni dopo l'intervento chirurgico con terapia con eparina. Raggiungere l'effetto desiderato (cioè, quando si determina l'INR con una frequenza di 1 volta al giorno, si ottengono 2 risultati consecutivi nel range di 2,0-3,0), quindi la dose di eparina viene ridotta e entro 1-2 giorni viene annullata. Inoltre, le dosi di warfarin sono impostate individualmente, controllando l'INR la 1a settimana ogni giorno, quindi quando il livello di ipocoagulazione è stabile, il rapporto di controllo viene gradualmente ridotto.

Il monitoraggio del trattamento viene effettuato in base al livello di INR. Questo parametro viene determinato inizialmente e quindi giornalmente nei primi giorni di trattamento o almeno 1 volta in 2-3 giorni con una selezione più lenta della dose. Quando il livello di INR target viene raggiunto in due studi ripetuti, i campioni di sangue successivi vengono presi settimanalmente. Se durante un mese l'INR rimane stabile, i test di controllo dell'INR vengono eseguiti una volta ogni 4-8 settimane.

Prima di condurre la cardioversione, viene prescritto un corso di terapia con warfarin (meno comunemente aspirina). Al fine di garantire che il grado di coagulazione del sangue sia a un livello accettabile, viene eseguito un esame del sangue per determinare l'indice di protrombina (PTI) o il rapporto normalizzato internazionale (INR).

Effetti collaterali e complicazioni: sanguinamento (0,9-2,7%), aumento del sanguinamento, emorragia, raramente diarrea, aumento delle transaminasi, vasculite, eczema, necrosi cutanea, alopecia, molto raramente, sindrome del dito blu.

bishydroxycoumarin

Sinkumar

L'inizio dell'azione dopo 12-24 ore, l'effetto massimo per 2-3 giorni, la durata dell'azione fino a 4 giorni.

Indicazioni, controindicazioni, effetti collaterali e complicanze: vedi Vf.

Applicazione: dosi iniziali di 4-8 mg. Le dosi di mantenimento sono determinate dal livello INR target.

indandiona

Fenilin (Atrombone, Phenindione, Emandion, Trombosol, Trombofen)

L'inizio dell'azione dopo 8-10 ore, l'effetto massimo dopo 24-30 ore, la durata dell'azione fino a 3-4 giorni.

Indicazioni, controindicazioni, effetti collaterali e complicanze: vedi Vf.

Applicazione: dosi iniziali di 30-60 mg. Le dosi di mantenimento sono determinate dal livello INR target.

trombolitici

I farmaci stimolano la fibrinolisi endogena - un meccanismo naturale per la distruzione dei coaguli di sangue risultanti.

Il sistema fibrinolitico del sangue è costituito da plasminogeno e suoi enzimi associati, la sua funzione è quella di rimuovere i coaguli di fibrina in eccesso per ripristinare la pervietà della nave.

Il plasminogeno è una glicoproteina che viene sintetizzata nel fegato e circola costantemente nel plasma, è in grado di legarsi alla fibrina di un coagulo di sangue. Dopo la conversione enzimatica (attivazione), la plasmina è formata da plasminogeno inattivo - una proteasi di serina, che scinde fibrina, fibrinogeno, così come V e VIII, XII fattori di coagulazione del sangue, riduce l'adesione piastrinica e causa la loro disaggregazione.

L'attivatore principale e specifico del plasminogeno è un attivatore del plasminogeno tissutale (TAP) prodotto da cellule endoteliali. Il meccanismo d'azione di TAP può essere suddiviso in tre fasi: a) il TAP si lega al plasminogeno localizzato sulla fibrina, formando un triplo complesso; b) TAP promuove la penetrazione del plasminogeno in fibrina, trasformando il plasminogeno in plasmina; c) il plasmina risultante fende la fibrina e quindi distrugge il trombo.

Alcuni attivatori endogeni (urocinasi o tessuto del plasminogeno di tipo urochinasi, fattore XII, callicreina, chinina) e fattori esogeni (streptochinasi batterica e staphylokinase) hanno anche la capacità di attivare il plasminogeno.

I moderni agenti fibrinolitici (trombolitici) si basano sulla stimolazione della formazione di plasmina da plasminogeno endogeno, piuttosto che sulla somministrazione di plasmina dall'esterno.

classificazione

Tra i trombolitici, gli attivatori del plasminogeno includono:

- preparazioni di natura batterica (streptochinasi, anistreplaza, staphylokinase),

- preparazioni di tessuti attivatori del plasminogeno (compresi TAP ricombinante e mutante),

- urokinase e suoi analoghi, ecc.

La prima generazione di trombolitici (streptochinasi, urochinasi) non ha specificità di fibrina, cioè attiva sia il plasminogeno legato alla fibrina sia quello a circolazione libera. Ciò porta a una significativa fibrinolisi sistemica, esaurimento del fibrinogeno e antiplasmina, che aumenta il rischio di sanguinamento.

Gli agenti trombolitici seconda generazione (tPA farmaci, preparazioni prourochinasi, anistreplase, staphylokinase) è caratterizzato da una elevata specificità per plasminogeno fibrina-bound, anche se lieve cause fibrinolisi sistemica accompagnata da un aumento del rischio di emorragia intracerebrale.

Formulazioni della terza generazione (forme mutanti di tPA - reteplase, tenecteplase, monteplaza, lanoteplaza; molecole chimeriche comprendenti frammenti attivi di tPA o urochinasi), oltre ad elevata selettività di azione presentano diversi vantaggi aggiuntivi, molti di questi farmaci sono ancora in fase di sperimentazione clinica.

I trombolitici più studiati e usati sono streptochinasi e alteplase (preparazione TAP).

Principi generali dell'uso dei trombolitici

1. I trombolitici devono essere applicati il ​​più presto possibile dopo la comparsa dei primi sintomi di trombosi. I migliori risultati della trombolisi con ACS con innalzamento del tratto ST sono stati osservati durante le prime 1-4 ore dall'insorgenza dei sintomi clinici, pertanto la trombolisi è iniziata senza attendere i risultati degli studi sui marcatori di necrosi del miocardio, soprattutto perché nelle prime ore di MI il risultato può essere negativo. Il tempo dal ricovero del paziente all'inizio della somministrazione trombolitica non deve superare i 30 minuti.

2. Le principali indicazioni per la nomina dei trombolitici: IM con elevazione ST, tromboembolia polmonare massiva, trombosi e tromboembolia arteriosa periferica, trombosi artificiale della valvola cardiaca, shunt vascolari e cateteri;

3. La gravità dell'effetto trombolitico dipende dalla dose del farmaco somministrato, se la dose è insufficiente, il farmaco è inattivato dall'antiplasmina, se è eccessivo, può causare una marcata fibrinolisi sistemica con sanguinamento pericoloso;

4. La fibrinolisi indotta medicato accompagnato da reattiva aumento trombogenicità del sangue (principalmente per attivazione piastrinica) in modo da impedire la riocclusione in pazienti con ACS (15-20% dei pazienti) deve co-somministrazione di agenti antipiastrinici (aspirina) e antitrombine (eparina / v) a per diversi giorni;

5. Nel 10-40% dei pazienti con trombosi arteriosa, i trombolitici possono essere inefficaci. I motivi possibili per l'inefficacia della trombolisi in ACS è: occlusione netromboticheskaya dell'arteria (emorragia nella placca, fetta del tessuto occlusione dell'aorta dopo PCI, grave spasmo in avvelenamento da cocaina), trombolitici scarso accesso (violazioni di perfusione a causa di shock cardiogeno o flusso di sangue scarso collaterale), alcune caratteristiche di trombosi;

6. La principale complicanza della terapia trombolitica è il sanguinamento, incl. emorragia intracranica. Le reazioni allergiche sono anche caratteristiche di streptochinasi e anistreplase (APSAC) e raramente shock anafilattico. Se necessario, ri fibrinolisi in un periodo di 5 giorni a 12-24 mesi dopo precedente APSAK applicazione o streptochinasi deve essere utilizzato per prevenire altre resistenze trombolitici e anafilassi a causa del possibile generazione di anticorpi antistreptococcici;

7. Poiché tutti i trombolitici sono farmaci proteici, vengono somministrati per via endovenosa (meno spesso intracoronarica) senza mescolarsi con altri farmaci. A causa della breve emivita, per realizzare l'effetto è necessaria un'infusione endovenosa del farmaco relativamente lunga o ripetuta. Le eccezioni sono i farmaci con un'emivita più lunga (anistreplaz, reteplase, tenekteplaz), che è possibile immettere un bolo una volta, il che è conveniente nella fase preospedaliera;

8. Richiede il monitoraggio costante del paziente per almeno 3, e meglio - 24 ore dopo l'inizio della trombolisi per valutare la sua efficacia e il riconoscimento tempestivo delle complicanze.

Indicazioni per la nomina di trombolitici in ACS

L'indicazione principale è MI con elevazione del segmento ST durante le prime 12 ore dall'insorgenza dei sintomi clinici.

Controindicazioni alla nomina di trombolitici

Assoluto: emorragia intracranica di qualsiasi natura; tumore maligno intracranico (primario o metastatico); ictus ischemico per 3 mesi; sospetto di dissezione aortica; sanguinamento attivo; significativa trauma cranico chiuso o trauma facciale nei 3 mesi precedenti.

Relativo (considerato tenendo conto dei probabili benefici e dei rischi): ipertensione grave a controllo a lungo termine (AH) a lungo termine nella storia; storia di ictus ischemico più di 3 mesi fa, demenza; rianimazione cardiopolmonare traumatica o prolungata (> 10 minuti), trauma o chirurgia maggiore, inclusa la terapia laser retinica

Meccanismo d'azione e caratteristiche degli anticoagulanti indiretti

Anticoagulanti - farmaci che prevengono la formazione di coaguli di sangue - coaguli di sangue nel sangue. Questo gruppo di farmaci prevede due sottogruppi di sostanze medicinali: azione diretta e indiretta. In questo articolo parleremo di anticoagulanti indiretti.

Meccanismo di azione

I farmaci sono efficaci solo dopo l'introduzione diretta nel paziente. Se miscelato con il sangue in un laboratorio, il processo di coagulazione non cambia affatto, quindi non hanno alcun effetto sulla coagulazione del sangue. Il meccanismo d'azione non è esposta direttamente al coagulo di sangue, come risultato oposredovatelnyh processi nel corpo - influenzare il sistema di coagulazione attraverso il sistema epatico (tessuto epatico), causando alcuni processi biochimici in background di questo è formata una condizione simile carenza di vitamina K nel corpo. Di conseguenza, l'attività dei fattori di coagulazione nel plasma diminuisce, la trombina viene sintetizzata molto più lentamente e, pertanto, la formazione di un coagulo di sangue, un coagulo di sangue, è in ritardo.

Meccanismo farmacocinetico e farmacodinamico

Tutti questi anticoagulanti indiretti sono ben assorbiti nel tratto digestivo. Con il flusso sanguigno raggiungete i vari organi interni, principalmente il fegato, ed è l'intero meccanismo d'azione.

La velocità di inizio, la durata del risultato e l'emivita dei vari mezzi della classe nominata variano. Eliminato dal corpo principalmente attraverso il sistema renale con l'urina. Alcuni prodotti possono macchiare l'urina in una tonalità rosata.

Gli effetti anti-coagulanti dei farmaci hanno un modo di inibire la produzione di fattori di emocoagulazione, questo e un modello graduale riducono la velocità del processo corrispondente. Inoltre, abbassano il tono della componente muscolare dei bronchi e dell'intestino, aumentano la permeabilità della parete vascolare, riducono il livello dei lipidi nel sangue, sopprimono la formazione del complesso antigene / anticorpo, attivano l'eliminazione dell'acido urico dal corpo.

Indicazioni e controindicazioni per appuntamento

Gli anticoagulanti indiretti sono prescritti per la prevenzione e il trattamento della formazione di coaguli di sangue e tromboembolia nelle seguenti situazioni:

• dopo vaso e cardiochirurgia;
• kardioinfarkt;
• embolia polmonare;
• Aritmie di tipo atriale;
• aneurisma ventricolare sinistro;
• tromboflebite dei vasi venosi superficiali delle gambe;
• tromboangioite obliterante e endoarterite obliterante.

L'elenco delle controindicazioni dovrebbe includere:

• diatesi emorragica e ictus;
• altri processi patologici che sono accompagnati da una bassa coagulazione del sangue;
• aumento della permeabilità vascolare;
• formazioni tumorali maligne;
• ulcera peptica e 12 ulcera duodenale;
• gravi disturbi del sistema renale ed epatico;
• pericardite;
• cardioinfarto, che è accompagnato da un aumento della pressione sanguigna;
• la gravidanza;
• le mestruazioni (48 ore prima dell'inizio, la ricezione dovrebbe essere cancellata);
• primo periodo postpartum;
• pazienti anziani e anziani (prescritti con cautela).

Caratteristiche speciali

Differiscono dagli anticoagulanti diretti in quanto il risultato si manifesta da questi farmaci dopo un po 'di tempo - poiché il principio attivo si accumula nei tessuti. Tuttavia, la durata è molto più lunga.

La velocità, la forza d'impatto e il livello di accumulo di mezzi diversi varia. Utilizzato esclusivamente per via orale. La somministrazione parenterale del farmaco è severamente vietata.

Si raccomanda di non interrompere immediatamente il trattamento, ma a un ritmo lento riducendo il dosaggio e aumentando l'intervallo di tempo tra le dosi (fino a una singola dose al giorno o ogni 48 ore). La brusca cancellazione può portare ad un improvviso aumento della protrombina nel plasma, che causa la trombosi.

Sovradosaggio o uso troppo prolungato può causare emorragie, e saranno associati con la diminuzione della capacità di coagulazione del sangue, e con un aumento della permeabilità della parete capillare. Occasionalmente, in questo caso formata emorragia dalla bocca e cavità nasofaringeo, tratto gastrointestinale, le fibre muscolari e la cavità articolare, con l'eventuale presenza di sangue nelle urine o macro ematuria microscopica. Al fine di evitare la formazione di queste complicanze, è necessario monitorare attentamente le condizioni del paziente e gli indicatori di emocoagulabilità durante il periodo di terapia. Ogni 48-72 ore, e talvolta più frequentemente, si raccomanda di monitorare il tempo di protrombina e analizzare la presenza di globuli rossi nelle urine (questo è uno dei primi indicatori di sovradosaggio Medicine). Per completare osservazioni in aggiunta al livello di protrombina deve essere valutata e altri indicatori: tolleranza all'eparina, tempo ricalcificazione, indice di protrombina, fibrinogeno, protrombina concentrazione del metodo in due fasi. Non è raccomandato l'uso di farmaci del gruppo dei salicilati in parallelo, perché questi ultimi provocano un aumento del livello di anticoagulante libero nel plasma.

I rappresentanti di questo gruppo sono neodicoumarin, acenocumarolo, feninione e warfarin.

1. Neodicoumarin e suoi analoghi. Caratterizzato da un rapido assorbimento, l'emivita nel limite di 2,5 ore, viene eliminato dal corpo con l'urina come prodotto di scambio. Il risultato si verifica dopo 2-3 ore dalla somministrazione, un massimo nel sangue - dopo 12-30 ore e dura 48 ore dopo il ritiro dei fondi.
   È usato sia indipendentemente che in combinazione con eparina.
2. Acenocumarolo. Buon assorbimento nel tratto digestivo. Azione cumulativa caratteristica. Il risultato massimo si nota dopo 24-48 ore dall'inizio del trattamento. Dopo la sospensione, il tasso di protrombina viene rilevato 2-3 giorni dopo.
3. Phenindione (fenilin). La diminuzione della coagulazione del sangue si osserva dopo 8-10 ore, massimo - dopo 24 ore. Effetto cumulativo intrinsecamente espresso.
4. Warfarin. Nel tratto digestivo è completamente assorbito. L'emivita è di 40 ore, l'effetto anticoagulante si verifica dopo 72-120 ore e dura 3-5 giorni. dopo aver fermato il farmaco.

2. Anticoagulanti. Il meccanismo d'azione dell'eparina e degli anticoagulanti indiretti. Applicazione. Complicazioni. Antagonisti di anticoagulanti di azione diretta e indiretta.

Anticoagulanti tipo diretto di azione:

eparinoidi - traxiparina, enoxiparina

preparazioni di complessi (legare Ca) - Trilon-B (EDTA) e citrato-Na

anticoagulanti tipo di azione indiretta:

derivati ​​cumarinici - neodicoumarin, syncumar, warfarin, fepromarone

derivati ​​indandione - fenilina

aspirina (in piccole dosi)

Il meccanismo d'azione dell'eparina:

L'eparina è un mucopolisaccaride acido contenente una grande quantità di residui di acido solforico con carica negativa. Colpisce fattori di coagulazione del sangue con carica positiva.

Gruppo farmacologico: anticoagulanti ad azione diretta.

Meccanismo d'azione: azione antitrombotica, che è associata al suo effetto diretto sul sistema di coagulazione del sangue. 1) A causa della carica negativa blocca la fase I; 2) legame antitrombina III plasma e cambiando la conformazione della sua molecola, eparina contribuisce zanchitelno accelerare legame di antitrombina III con i centri attivi coagulazione fattore => inibizione della formazione di trombi - violazione n fasi;

3) violazione della formazione di fibrina - III fase; 4) aumenta la fibrinolisi.

Effetti: riduce l'aggregazione piastrinica, aumenta la permeabilità vascolare, favorisce la circolazione collaterale, ha un effetto spasmolitico (antagonista adrenalina) abbassa conteneva colesterolo e trigliceridi sierici.

Applicazione: in infarto miocardico acuto, trombosi ed embolie principali vene e arterie, vasi sanguigni cerebrali, per mantenere il sangue stato gipokoaguliruyuschego in attrezzature e bypass cardiopolmonare emodialisi. Effetti collaterali: emorragie, reazioni allergiche, trombocitopenia, osteoporosi, alopecia, ipoaldosteronismo.

Controindicato nella diatesi emorragica, con aumento della permeabilità vascolare, sanguinamento, endocardite batterica subacuta, gravi violazioni del fegato e dei reni, acute e xr. Leucemia, anemia aplastica e ipoplastica, cancrena venosa.

L'antagonista dell'eparina è il solfato di protamina, l'ubiquin, il blu di tolluidina.

Antagonista di anticoagulanti di tipo indiretto di azione: vitamina K (vikasol)

3. Un paziente con polmonite a 37,8 ° C ha iniziato un ciclo di terapia antibiotica. Dopo 2 x iniezioni, le condizioni del paziente migliorarono, ma poi il calore aumentò, la temperatura corporea raggiunse 39. Il medico non ha annullato l'antibiotico, ma ha prescritto una bevanda abbondante, un diuretico, vitamina C, prednisone. Le condizioni del paziente sono migliorate. Per quale antibiotico può essere trattato un paziente (solo una risposta è corretta)?

Possedere azione battericida

 morte di massa di batteri con rilascio di endotossine (pirogeni)  calore

bere eccessivo + diuretico урет forzato diuresi con rilascio di pirogeni dal corpo

vitamina C  - miglioramento dei processi redox

- adattabilità e resistenza alle infezioni ha un effetto antitossico dovuto alla stimolazione della produzione di corticosteroidi

Effetto antinfiammatorio della permeabilità della membrana

azione antitossica prednisone:

 attività degli enzimi epatici coinvolti nella distruzione di sostanze endogene ed esogene

Violare la sintesi della parete cellulare dei batteri:

Anticoagulanti indiretti: classificazione, meccanismo d'azione, farmacocinetica

classificazione

• Derivati ​​indan-1-3-dione [phenyndione (per esempio, fenilina)];
• Derivati ​​4-idrossi-cumarina (warfarin, acenocumarolo).

Meccanismo d'azione ed effetti farmacologici

• Una diminuzione della formazione di fattori di coagulazione della vitamina K nel fegato: protrombina (II), VII, IX e X fattori, che porta ad una diminuzione del livello di trombina, l'enzima chiave della coagulazione del sangue.
• Diminuzione della formazione di proteine ​​del sistema anticoagulante: proteina C e proteina S. Allo stesso tempo, il livello della proteina C anticoagulante naturale è ridotto più velocemente della riduzione della formazione di fattori di coagulazione vitamina K-dipendenti. Questo effetto è particolarmente pronunciato quando alte dosi di anticoagulanti sono utilizzate all'inizio della terapia (più di 10 mg di warfarin o 8 mg di acenocumarolo) e possono portare allo sviluppo di trombosi venosa. Titolazione della dose NACG consente di evitare queste complicazioni.

farmacocinetica

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Meccanismo d'azione degli anticoagulanti indiretti

1 Può variare in modo significativo in pazienti diversi e nello stesso paziente.
2 Determinato dall'effetto sull'INR, riflette principalmente la diminuzione del contenuto ematico del fattore VII di funzionamento (T_1/2 circa 6 ore).
3 Secondo l'effetto sull'INR.
4 Il tempo durante il quale l'INR ritorna ai valori annotati prima del trattamento.

I fattori che determinano la risposta all'accettazione del DNDS:
1. genetico;
2. la natura delle malattie principali e associate;
3. interazione con altri farmaci;
4. caratteristiche della dieta;
5. imprecisione dei metodi di controllo di laboratorio (ad esempio, in presenza di lupus anticoagulante);
6. inosservanza delle raccomandazioni mediche.

Fattori che indeboliscono l'effetto del PND:
1. aumento dell'apporto di vitamina K con il cibo (incluso come parte di supplementi nutrizionali);
2. interazioni farmacologiche (aumento del legame a livello intestinale, induzione del citocromo P450 nel fegato, altri meccanismi);
3. alcolismo cronico (aumento della clearance epatica);
4. resistenza genetica;
5. riduzione del catabolismo dei fattori di coagulazione del sangue e della vitamina K (ipotiroidismo).

Fattori che migliorano l'azione del PND:
1. assunzione insufficiente di vitamina K con il cibo (nutrizione parenterale);
2. insufficiente assorbimento di vitamina K nell'intestino (sindrome da malassorbimento, ostruzione delle vie biliari);
3. interazioni farmacologiche (inibizione del metabolismo della CND, inibizione della formazione di vitamina K nell'intestino, altri meccanismi);
4. caratteristiche genetiche (mutazione del fattore di coagulazione del sangue del propeptide IX);
5. sintesi alterata dei fattori di coagulazione del sangue (malattia del fegato);
6. aumento del catabolismo dei fattori di coagulazione del sangue e della vitamina K (stati ipermetabolici - febbre, ipertiroidismo).
Warfarin fornisce l'azione anticoagulante più stabile ed è il farmaco di scelta. In misura minore, questo si riferisce all'acenocoumarolo. Il fenindione è altamente tossico, l'effetto anticoagulante di etil biscumacetato è instabile, quindi questi DDC non dovrebbero essere utilizzati ogni qualvolta possibile.

Dosaggio Caratteristiche
L'imprevedibilità degli effetti dell'uso di una dose fissa, la dipendenza dell'azione da molti fattori e la variabilità associata nel livello di anticoagulazione determinano la necessità di controllo coagulografico quando si utilizza LNPC.
Il metodo di monitoraggio dell'efficacia e della sicurezza è l'atteggiamento normalizzato internazionale (INR). A seconda delle indicazioni pratiche, vengono solitamente utilizzati tre intervalli dei valori INR: 2,5-3,5 (3 in media), 2-3 (in media 2,5) e in alcuni casi inferiore a 2. L'efficacia e la sicurezza del CNDD dipendono direttamente dal mantenimento dei valori terapeutici dell'INR. Il rischio di sanguinamento aumenta all'aumentare dell'INR e, con un INR superiore a 3, diventa particolarmente elevato. Quando l'INR è inferiore a 2, l'efficienza dell'AKDD è marcatamente ridotta. Il CCAI senza controllo INR è usato raramente (mini-dosi di warfarin per prevenire la trombosi di un catetere posto nella vena centrale).
I CNDC sono in grado di sopprimere rapidamente la sintesi di fattori di coagulazione del sangue a tutti gli effetti nel fegato, tuttavia, a causa della prolungata T_1/2 l'azione di anticoagulante di protrombin circolante piena è manifestata non meno di 4 giorni. Rapida diminuzione dei livelli ematici della proteina C anticoagulante, che ha una T breve_1/2, può causare ipercoagulazione e complicanze trombotiche nelle prime 36 ore dopo l'inizio dell'applicazione del DIC. Il vero pericolo di tale complicazione esiste nei pazienti con deficit di proteina C. Può essere prevenuto dall'esordio dell'applicazione del CNDS da piccole dosi e dalla somministrazione simultanea di eparina. Tuttavia, l'uso di eparina all'inizio della selezione della dose di CNDS in pazienti che non hanno una carenza nota di proteina C o altra trombofilia, è considerato ingiustificato. Le alte dosi iniziali di AKND non accelerano la riduzione del livello di protrombina, ma con lo sviluppo di un pieno effetto antitrombotico, il livello di ipocoagulazione risulta spesso eccessivo (INR> 3). Pertanto, l'uso di dosi di carico (shock) del CNDI non è raccomandato.
Caratteristiche del dosaggio di DNDS:
1. All'inizio del trattamento, si raccomanda di prescrivere farmaci in una dose di mantenimento intermedia (per il warfarin, circa 5 mg). INR≥2 è previsto in 4-5 giorni. Negli anziani, con malnutrizione, malattie del fegato e dei reni, l'uso di farmaci che potenziano l'azione del CNDD, un aumentato rischio di sanguinamento, usano dosi iniziali più basse. A seconda del raggiungimento dell'INR, la dose del CNDD può essere aumentata o diminuita.
2. L'INR viene determinato prima dell'inizio del trattamento e poi giornalmente fino a quando il valore terapeutico dell'indice viene mantenuto per due giorni consecutivi. Nelle prossime 1-2 settimane, l'INR è raccomandato per determinare 2-3 p / settimana, quindi meno spesso (la frequenza dipende dalla sostenibilità del risultato). Pur mantenendo i valori desiderati di INR, la molteplicità delle definizioni è ridotta a 1 p / mese. È necessario un ulteriore monitoraggio dell'INR per la compromissione della funzionalità epatica, l'insorgenza di malattie intercorrenti, l'uso di farmaci che influiscono sull'efficacia del CNDD, i cambiamenti marcati nella dieta (in particolare, comprese le insalate e le verdure) e la natura del consumo di alcol. Quando si modifica la dose di CCAI, è necessario ripetere l'identificazione frequente dell'INR.
Gli approcci alla gestione di pazienti con valori eccessivamente elevati di INR e complicanze emorragiche con l'uso di CNDD sono i seguenti:

Gruppo farmacologico - Anticoagulanti

I preparativi per sottogruppi sono esclusi. permettere

descrizione

Gli anticoagulanti generalmente inibiscono la comparsa di filamenti di fibrina; prevengono i coaguli di sangue, contribuiscono alla cessazione della crescita dei coaguli di sangue che sono già sorti, aumentano l'effetto degli enzimi fibrinolitici endogeni sui coaguli di sangue.

Gli anticoagulanti sono divisi in 2 gruppi: a) anticoagulanti diretti - azione rapida (eparina sodica, calcio suproparina, sodio enoxaparina, ecc.), Efficaci in vitro e in vivo; b) antiacoagulanti indiretti (antagonisti della vitamina K) - ad azione prolungata (warfarin, fenindione, acenocumarolo, ecc.), agiscono solo in vivo e dopo il periodo di latenza.

L'effetto anticoagulante dell'eparina è associato ad un effetto diretto sul sistema di coagulazione del sangue dovuto alla formazione di complessi con molti fattori di emocoagulazione e si manifesta nell'inibizione delle fasi di coagulazione I, II e III. L'eparina stessa è attivata solo in presenza di antitrombina III.

Anticoagulanti dell'azione indiretta - derivati ​​dell'ossicumarina, indandione, inibiscono competitivamente la vitamina K reduttasi, che inibisce l'attivazione di quest'ultima nel corpo e ferma la sintesi dei fattori emostatici plasmatici K-vitamina-dipendenti - II, VII, IX, X.

Anticoagulanti di azione diretta e indiretta - farmaci essenziali in medicina

Gli anticoagulanti sono sostanze chimiche che possono modificare la viscosità del sangue, in particolare, inibire i processi di coagulazione.

A seconda del gruppo anticoagulante, influisce sulla sintesi di alcune sostanze nel corpo che sono responsabili della viscosità del sangue e della sua capacità di trombosi.

Esistono anticoagulanti di azione diretta e indiretta. Gli anticoagulanti possono essere sotto forma di compresse, iniezioni e unguenti.

Alcuni anticoagulanti sono in grado di agire non solo in vivo, cioè direttamente nel corpo, ma anche in vitro - per mostrare le loro capacità in una provetta con sangue.

Anticoagulanti in medicina

Che cosa sono gli anticoagulanti in medicina e che posto occupano?

Anticoagulante come medicina apparve dopo gli anni '20 del XX secolo, quando fu scoperto il dicumarolo, un anticoagulante di azione indiretta. Da allora, sono stati avviati studi su questa sostanza e altri che hanno un effetto simile.

Di conseguenza, dopo determinati studi clinici, i farmaci basati su tali sostanze hanno iniziato a essere utilizzati in medicina e chiamati anticoagulanti.

L'uso di anticoagulanti non è destinato esclusivamente al trattamento dei pazienti.

Poiché alcuni anticoagulanti hanno la capacità di esercitare il loro effetto in vitro, vengono utilizzati nella diagnostica di laboratorio al fine di prevenire la coagulazione dei campioni di sangue. Gli anticoagulanti sono talvolta usati nella disinfestazione.

L'effetto dei farmaci di gruppo sul corpo

A seconda del gruppo anticoagulante, il suo effetto varia leggermente.

Anticoagulanti diretti

L'effetto principale degli anticoagulanti diretti è quello di inibire la formazione della trombina. Si verifica l'inattivazione dei fattori IXa, Xa, XIa, XIIa e anche la kallekrein.

L'attività della ialuronidasi viene inibita, ma allo stesso tempo aumenta la permeabilità dei vasi del cervello e dei reni.

Inoltre, il livello di colesterolo, le beta-lipoproteine ​​diminuiscono, l'attività della lipoproteina aumenta la lipasi e l'interazione dei linfociti T e B viene soppressa. Molti anticoagulanti diretti richiedono il monitoraggio dell'INR e altri controlli della coagulabilità del sangue al fine di evitare emorragie interne.

Farmaci indiretti

Gli anticoagulanti indiretti tendono a inibire la sintesi di protrombina, proconvertina, fattore cristallino e fattore primario-stewart nel fegato.

La sintesi di questi fattori dipende dal livello di concentrazione della vitamina K1, che ha la capacità di trasformarsi in una forma attiva sotto l'influenza dell'attività epossidica. Gli anticoagulanti possono bloccare la produzione di questo enzima, che comporta una diminuzione della produzione dei suddetti fattori di coagulazione.

Classificazione degli anticoagulanti

Gli anticoagulanti sono divisi in due sottogruppi principali:

La loro differenza è che gli anticoagulanti indiretti agiscono sulla sintesi degli enzimi laterali che regolano la coagulazione del sangue, tali farmaci sono efficaci solo in vivo. Gli anticoagulanti diretti sono in grado di agire direttamente sulla trombina e fluidificare il sangue in qualsiasi portatore.

A loro volta, gli anticoagulanti diretti sono divisi in:

• eparine;
• eparina a basso peso molecolare;
• hirudin;
• idrocarburo di sodio;
• lepirudina e danaparoid.

Gli anticoagulanti indiretti includono sostanze come:

Portano ad un antagonismo competitivo con la vitamina K1. Oltre al fatto che violano il ciclo della vitamina K e inibiscono l'attività dell'epossido reduttasi, si presume anche che sopprimano la produzione di chinone reduttasi.

Ci sono anche sostanze come anticoagulanti, che altri meccanismi riducono la coagulazione del sangue. Ad esempio, citrato di sodio, acido acetilsalicilico, salicilato di sodio.

classificazione degli anticoagulanti indiretti e diretti

Indicazioni per l'uso

Gli anticoagulanti sono utilizzati in quasi tutti i casi in cui vi è il rischio di coaguli di sangue, nelle malattie cardiologiche e vascolari degli arti.

In cardiologia, sono prescritti per:

• insufficienza cardiaca congestizia;
• la presenza di valvole meccaniche del cuore;
• aneurisma cronico;
• tromboembolismo arterioso;
• trombosi parietale delle cavità cardiache;
• grande infarto miocardico focale.

In altri casi, gli anticoagulanti sono destinati alla prevenzione della trombosi:

• tromboflebite degli arti inferiori;
• vene varicose;
• tromboembolia postpartum;
• lunga permanenza a letto dopo l'intervento chirurgico;
• perdita di sangue (oltre 500 ml);
• cachessia,
• prevenzione della riocclusione dopo angioplastica.

Se ti è stato prescritto Vazobral, le istruzioni per l'uso sono necessarie per studiare. Tutto ciò che è necessario sapere sul farmaco - controindicazioni, recensioni, analoghi.

Controindicazioni all'uso del gruppo di droghe

Deve passare un esame emocromocitometrico completo, analisi delle urine, analisi delle urine Nechiporenko, analisi del sangue occulto fecale, analisi del sangue biochimica, nonché un coagulogramma e un'ecografia dei reni.

Gli anticoagulanti sono controindicati nelle seguenti malattie:

• aneurisma intracerebrale;
• ulcera peptica;
• ipovitaminosi da vitamina K;
• ipertensione portale;
• trombocitopenia;
• la leucemia;
• tumori maligni;
• insufficienza renale o epatica;
• ipertensione (sopra 180/100);
• l'alcolismo;
• La malattia di Crohn.

Anticoagulanti ad azione diretta

Il principale rappresentante degli anticoagulanti diretti è l'eparina. L'eparina ha catene di glicosaminoglicani solfati di varie dimensioni.

La biodisponibilità di eparina è sufficientemente bassa per un dosaggio adeguato del farmaco. Ciò dipende principalmente dal fatto che l'eparina interagisce con molte altre sostanze nel corpo (macrofagi, proteine ​​del plasma, endotelio).

Pertanto, il trattamento con eparina non esclude la possibilità di un coagulo di sangue. Va anche tenuto presente che un coagulo di sangue su una placca aterosclerotica non è sensibile all'eparina.

Ci sono anche eparine a basso peso molecolare: enoxaparina sodica, deltaparina sodica, nadroparina calcio.

Tuttavia, hanno un elevato effetto antitrombotico a causa di elevata biodisponibilità (99%), tali sostanze hanno una minore probabilità di complicanze emorroidali. Questo perché le molecole di eparina a basso peso molecolare non interagiscono con il fattore di von Willebrand.

Gli scienziati hanno cercato di ricreare l'irudina sintetica - una sostanza che si trova nella saliva della sanguisuga e ha un effetto anticoagulante diretto, che dura circa due ore.

Ma i tentativi non hanno avuto successo. Tuttavia, è stata creata la lepirudina, un derivato ricombinante dell'irudina.

Danaparoid è una miscela di glicosaminoglicani, che ha anche un effetto anticoagulante. La sostanza viene sintetizzata dalla mucosa intestinale del maiale.

Preparati che rappresentano anticoagulanti orali e unguenti di azione diretta:

Anticoagulanti indiretti

Gli anticoagulanti indiretti sono divisi in tre tipi principali:

• monokumariny;
• bishydroxycoumarin;
• indandiones.

Gli anticoagulanti indiretti di questo tipo vengono utilizzati per ridurre la coagulazione del sangue per un lungo periodo.

Uno dei sottogruppi di questi farmaci ha il suo effetto a causa di una diminuzione dei fattori K-dipendenti nel fegato (antagonisti della vitamina K). Questo include fattori come: protrombina II, VII, X e IX. Abbassare il livello di questi fattori porta ad una diminuzione del livello di trombina.

Un altro sottogruppo di anticoagulanti indiretti ha la proprietà di ridurre la formazione di proteine ​​del sistema anticoagulante (proteine ​​S e C). La particolarità di questo metodo è che l'effetto sulla proteina si verifica più rapidamente rispetto ai fattori dipendenti da K.

E quindi, questi farmaci vengono utilizzati se necessario, effetto anti-coagulante urgente.

I principali rappresentanti di anticoagulanti di azione indiretta:

• Sinkumar;
• neodikumarin;
• fenindione;
• warfarin;
• Fepromaron;
• pelentan;
• Atsenkumarol;
• Trombostop;
• Biscotto etilico.

antiaggreganti piastrinici

Queste sono sostanze in grado di ridurre l'aggregazione delle piastrine coinvolte nella formazione di trombi. Spesso usato in combinazione con altri farmaci, migliorando e completando il loro effetto. Un importante rappresentante dell'agente antipiastrinico è l'acido acetilsalicilico (aspirina).

Questo gruppo comprende anche farmaci artritici e vasodilatatori, antispastici e sostituti del sangue reopiglucina.

Farmaci di base:

1. Aspirina. Porta alla rottura del metabolismo dell'acido arachidonico.
2. Ticlopidine. Il farmaco è in grado di scindere il FIF2 (fosfatidilinositolo-4, 5-difosfato) e alterare l'aggregazione piastrinica.
3. Clopidogrel (tienopiridina). La struttura è simile alla ticlopidina, ma la droga stessa è meno tossica.
4. Tirofiban. Inibitore a basso peso molecolare della glicoproteina IIb / IIIa. Ha una breve durata.
5. Dipiridamolo. Vasodilatatore.
6. Abciximab. Consiste di frammenti Fab di anticorpi monoclonali per la glicoproteina IIb / IIIa. Ha la proprietà di legarsi con av3-integrina.
7. Eptifibatit. Il peptide ciclico interrompe l'aggregazione piastrinica.

Caratteristiche dell'applicazione

Nella pratica medica, gli agenti antipiastrinici sono usati in parallelo con altri anticoagulanti, ad esempio con eparina.

Per ottenere l'effetto desiderato, il dosaggio del farmaco e il farmaco stesso vengono scelti in modo tale da livellarlo o, al contrario, migliorare l'effetto di un altro farmaco anticoagulante.

L'inizio dell'azione degli agenti antipiastrinici avviene più tardi rispetto a quello degli anticoagulanti semplici, specialmente dell'azione diretta. Dopo l'abolizione di tali farmaci, non vengono rimossi dal corpo per un certo periodo e continuano la loro azione.

risultati

Dalla metà del ventesimo secolo, nuove sostanze hanno iniziato a essere utilizzate nella medicina pratica, che può ridurre la capacità del sangue di formare un trombo.

Tutto iniziò quando, in un insediamento, le mucche iniziarono a morire per una malattia sconosciuta, in cui ogni ferita di bestiame portò alla sua morte, a causa di sanguinamento senza sosta.

Gli scienziati hanno poi scoperto che hanno consumato la sostanza - dicoumarolo. Da allora è iniziata l'era degli anticoagulanti. Durante il quale sono stati salvati milioni di persone.

Attualmente, lo sviluppo di strumenti più versatili che hanno un numero minimo di effetti collaterali e hanno il massimo delle prestazioni.